Miomas e infertilidade

Miomas e infertilidade

Miomas uterinos, também chamados leiomiomas ou fibromas, são tumores benignos no útero que se desenvolvem a partir do músculo liso uterino (miométrio). Estão presentes em até 30% das mulheres em idade fértil, surgindo com mais frequência entre 35 anos e 40 anos. São assintomáticos na maioria das pacientes, mas podem levar a manifestações importantes como hemorragia, desconforto abdominal, alterações urinárias, dor e infertilidade. A presença ou não dessas alterações vai depender do tamanho do mioma e da sua localização no útero. Assim, constituem-se na principal causa de histerectomia (cirurgia para retirada do útero), sendo a miomectomia a segunda intervenção mais comum. Pelo seu caráter invasivo, estes procedimentos podem acarretar consequências na fertilidade das pacientes. Por isso, é urgente explorar alternativas menos agressivas e radicais que permitam à mulher preservar sua capacidade reprodutiva.

Etiologia

Não existe uma etiologia definida para os miomas, mas vários estudos identificaram fatores associados ao seu desenvolvimento. Entre eles estão os genéticos; e os hormonais (as evidências sugerem que os estrógenos e a progesterona promovem o seu desenvolvimento, por isso aparecem na idade fértil e regridem na menopausa).

Fatores de Risco

Alguns motivos podem ser apontados como fatores de risco para o aparecimento dos miomas:

– Idade (entre quarta e quinta década de vida);

– Razões hormonais: menarca (primeira menstruação) precoce e menopausa tardia;

– História familiar (1º grau);

– Raça negra;

– Obesidade;

– Hipertensão;

– Dieta: rica em carne vermelha, parece favorecer o aparecimento dos miomas. Já as que contêm mais vegetais sugerem ser mais protetoras;

– Nuliparidade.

Classificação

Os miomas podem ser classificados segundo sua localização anatômica, relativamente às camadas musculares uterinas. Existem três tipos de miomas, de acordo com a posição em que se encontram:

– Intramurais (75%): localizados predominantemente na camada miometrial.
– Subserosos (20%): se encontram logo abaixo da serosa (membrana que reveste externamente o útero).
– Submucosos (5%): sua posição fica abaixo do endométrio (tecido que reveste internamente o útero), com projeção para a cavidade uterina.

Os miomas são habitualmente assintomáticos (>50% dos casos) e muitas vezes são achados de maneira ocasional no exame pélvico ou ecográfico. Quando existem, os sintomas relacionam-se com o tamanho, número e localização. Os subserosos tendem a causar compressão e distorção anatômica de órgãos adjacentes. Os intramurais causam sangramento e dismenorreia, enquanto os submucosos produzem frequentemente sangramentos irregulares e estão mais associados à disfunção reprodutiva.

Diagnóstico

Na maior parte dos casos, o exame físico não é capaz de identificar e classificar os miomas. Sendo assim, recorremos a exames de imagem como a Ultrassonografia Transvaginal (padrão-ouro); Histerossonografia (ultrassonografia com infusão de solução salina dentro da cavidade uterina); Tomografia Computadorizada; Ressonância Magnética ou Videohisteroscopia. Pode-se suspeitar da presença de miomas também através da realização da Histerossalpingografia, onde eles se apresentam como falhas de enchimento da cavidade.

Tratamentos

O tratamento dos miomas pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo da sua classificação e da sintomatologia apresentada pela paciente.

Tratamento Clínico Convencional

Consiste em medicações que diminuem sangramentos (anti-inflamatórios e ácido tranexâmico) ou medicamentos hormonais que bloqueiam a menstruação (como anticoncepcionais orais e injetáveis). O principal objetivo do tratamento clínico é o de controlar sintomas (hemorragia e cólicas) e não a redução ou desaparecimento dos nódulos. Como são medicações contraceptivas, são pouco indicadas para pacientes que desejam engravidar ou que serão submetidas a tratamentos de fertilização.

Uma medicação muito utilizada e também bastante conhecida são os Agonistas de GnRH (GnRH-a). Induzem a diminuição dos níveis de estrogênios e progesterona levando a um estado pseudo-menopáusico. Na prática, provocam amenorreia e rápida redução do volume dos miomas (até 65%), com efeito máximo ao fim de três meses de tratamento. As principais desvantagens dos GnRH-a são os efeitos secundários, que impossibilitam o seu uso a longo prazo: sintomas de hipoestrogenismo (ondas de calor, secura vaginal, falta de libido, irritabilidade…), diminuição da densidade óssea e distúrbios no perfil lipídico.

O tratamento a longo prazo (superior a seis meses) não é recomendado. Além disso, apesar de Shaw e colaboradores sugerirem redução de 77% do volume uterino após três meses de tratamento, sua suspensão resulta num açodado crescimento dos miomas e útero nos quatro a seis meses seguintes. Assim, sua principal indicação está no uso pré-operatório. Sua utilização durante três a quatro meses antes da cirurgia visa estabilizar a eliminação de sangue, reduzir o volume uterino e dos miomas, facilitando a cirurgia, minimizando as perdas de sangue intraoperatórias e reduzindo os tempos de internação.

Miomas e Infertilidade

Miomas podem estar presentes em 5% a 10% dos casais inférteis, mas somente em 1% a 4% como causa isolada da infertilidade. A principal razão para o mioma prejudicar a fertilidade é quando ocorre distorção da cavidade endometrial, levando à dificuldade de implantação e maior chance de aborto. Isso ocorre principalmente nos miomas submucosos. Miomas intramurais estão menos associados à infertilidade, mas quando são grandes e próximos à cavidade endometrial também podem deformar a arquitetura uterina ou causar alterações circulatórias locais, processo inflamatório e liberação de citocinas, prejudicando a implantação dos embriões. Quando próximos dos óstios tubários, podem também os obstruir, dificultando a gravidez espontâneaMiomas subserosos em geral não atrapalham a fertilidade.

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