Falha de implantação embrionária

Falha de implantação embrionária

Esse tema, cada vez mais conhecido pelos casais que tentam engravidar e não têm sucesso, é muito controverso mesmo entre especialistas em reprodução assistida.

O desgaste físico, emocional e financeiro das mulheres nessa situação as fazem procurar novas opções de tratamento e realizar exames muitas vezes sem validação científica. 

O conceito mais usado para definir a falha de implantação embrionária seria o insucesso em obter gestação clínica após três transferências totalizando quatro embriões de boa qualidade em mulheres com menos de 40 anos. 

A qualidade dos óvulos, dos espermatozoides e do embrião influenciam nos resultados do tratamento. Além disso, estão envolvidos inúmeros processos na implantação de um embrião, por exemplo os imunológicos, os hormonais e os genéticos. A anatomia do útero e a normalidade do endométrio são outros fatores importantes. 

Não existem dúvidas de que o útero deve ser avaliado quanto à presença de anomalias congênitas, como o septo uterino, e das adquiridas, como adenomiose, miomas que acometem a cavidade uterina, pólipos endometriais e sinequias. 

Mais recentemente, muitos centros têm realizado a pesquisa para endometrite da flora vaginal e uterina. Como o diagnóstico da endometrite pode ser feito pelos planos de saúde e o tratamento é relativamente simples e de baixo custo, a biópsia de endométrio com essa finalidade tem se difundido. Ao contrário, a pesquisa das bactérias e dos lactobacilos que habitam a cavidade uterina é onerosa e não é coberta pelos convênios. Muitos trabalhos a respeito desse assunto apontam para uma possível causa e efeito, mas ainda precisam de maior validação.

Dentre as causas chamadas endócrinas ou hormonais, as mais reconhecidas são o hipotireoidismo e a obesidade. O hipotireoidismo é facilmente tratado mediante a utilização de comprimidos com o hormônio tiroxina, e o controle observado por meio do exame de TSH permite melhora nas taxas de gravidez e abortamento.

Os distúrbios do peso corporal, mais especificamente a obesidade, influenciam de modo importante em todo processo reprodutivo, tanto na qualidade do endométrio quanto na do óvulo e consequentemente na do embrião. A obesidade diminui a chance de gravidez espontânea e nos processos de reprodução assistida, aumenta a chance de abortamento e traz outras complicações para a gestação, como diabetes gestacional e pré-eclâmpsia. Não existem dúvidas de que a correção da obesidade seria o ideal antes do tratamento, mas infelizmente a idade mais avançada e a incapacidade de perder peso nos levam a realizar o tratamento em condições não ideais.

Para que haja a implantação do embrião, ocorre uma série de modificações no local onde ele está se implantando no endométrio. Essas modificações são coordenadas pelo sistema imunológico da mulher em resposta às informações enviadas pelo embrião. Existem vários exames disponíveis para tentar avaliar essa possível causa de insucesso, como o estudo de células NK e Th1/Th2. Infelizmente nenhum desses exames tem validade científica, assim como os possíveis tratamentos indicados. Portanto, as sociedades de medicina reprodutiva orientam que não devem ser solicitados exames ou tratamentos com tal finalidade.  

Há muitos anos foi identificada a chamada janela de implantação embrionária. Seria o momento no ciclo menstrual em que o endométrio se tornaria receptivo para a implantação do embrião. A maioria dos pesquisadores estima que essa janela dure em torno de 1-3 dias. 

Foi proposto por um grupo de pesquisadores que alguns casos de falha de implantação ocorreriam por uma modificação na janela de implantação e que o momento da transferência embrionária deveria ser ajustado de acordo com um exame genético do endométrio. O exame mais conhecido com essa finalidade é chamado de ERA. Infelizmente ele parece não ser a luz no final do túnel que esperávamos, e sua realização deveria estar restrita a trabalhos científicos, de acordo com as recomendações das sociedades de medicina reprodutiva. Porém, observamos a realização indiscriminada do referido exame, em decorrência da grande propagação de informações equivocadas pelas mídias sociais.

A pesquisa para trombofilias, ou seja, doenças associadas a distúrbios da coagulação do sangue, de forma errônea está cada vez mais frequente. Não existe associação de trombofilia com infertilidade. Com exceção da síndrome de anticorpo antifosfolípedes, que deve ser pesquisada nos casos de abortamentos, a busca de outras trombofilias deve ser limitada a situações muito especiais. A pesquisa indiscriminada de trombofilias resulta no uso desnecessário de anticoagulantes, o que pode trazer complicações. Tanto a pesquisa de trombofilias quanto o tratamento representam alto custo para os casais ou planos de saúde, sem evidência científica em muitas situações.

Alguns trabalhos científicos mostram uma associação negativa entre a qualidade seminal e os resultados da Fertilização in vitro (FIV). Tanto o formato dos espermatozoides quanto a sua concentração e sua motilidade são parâmetros analisados. Porém, o exame mais recente e valorizado tem sido o teste de fragmentação de DNA espermático, mas sua indicação para o caso de falha de implantação ainda é questionada. O custo desse exame é elevado e em geral ele só está disponível em clínicas de reprodução assistida.

Independentemente de qualquer fator citado acima, o mais importante relacionado aos resultados do tratamento de uma forma geral é a idade materna. Os resultados não são bons em mulheres acima de 40 anos e raramente tem sucesso um tratamento acima de 43 anos, com os próprios óvulos. Nessa situação, o mais recomendado é o uso de óvulos doados, que possibilita obter excelentes resultados, com baixa chance de abortamento e nascimento de criança com síndromes.

Quando todos os fatores citados anteriormente estão normais, o mais provável responsável pela falha de implantação é o próprio embrião. Antes da transferência, analisamos o aspecto e a evolução dele, mas mesmo os que possuem excelente classificação podem carrear inúmeras alterações cromossômicas e genéticas. Em geral a natureza faz com que o corpo identifique esses embriões e impeça a implantação, o que resulta em um teste de gravidez negativo após o tratamento. Quando o embrião “alterado” implanta, o abortamento em geral acontece no início da gestação. Pouquíssimos evoluem e chegam ao nascimento. 

Sabemos que quanto mais idade tem a mulher, maior o número de embriões com alterações cromossômicas ela produz. Entretanto, mulheres jovens também produzem alguns embriões “alterados”. A realização do estudo embrionário chamado de teste genético pré-implantacional para pesquisa de aneuploidia (PGT-A) está cada vez mais comum e permite a identificação desses embriões “alterados”. 

Uma das vantagens do PGT-A seria do ponto de vista emocional, ao reduzir o número de transferências que resultariam em insucesso. Outra vantagem observada é a redução no número de abortamentos, principalmente nas mulheres com idade mais avançada.  

Chamamos atenção para o fato de que a realização desse exame encarece o processo e não aumenta as chances de o casal ter seu bebê. O descarte de embriões que resultariam em crianças normais, mas que tiveram resultado anormal na análise genética, ou seja, o falso positivo, é um dos questionamentos a que se faça o teste. 

A realização do exame de cariótipo do casal não é uma rotina na maioria das clínicas. A probabilidade de encontrar um exame alterado é menor do que 2%. Nesses casos, ele pode indicar se existe maior chance de os embriões resultantes do processo estarem anormais e a indicação do PGT-A seria mais precisa. 

Para concluir, os consensos de sociedades internacionais de reprodução humana orientam sensatez na realização de exames e tratamentos complementares. A escolha de um bom centro de reprodução assistida e de um médico experiente e atualizado é fundamental. 

É importante que o casal tenha a concepção de que o tratamento em reprodução assistida consiste em um conjunto de tentativas, que pode ser exitosa na primeira transferência, mas a repetição é o segredo do sucesso.

A realização de exames desnecessários e tratamentos sem comprovação de eficácia encarecem ainda mais o processo e aumentam o tempo para atingir o tão sonhado bebê no colo. 

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