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É uma iniciativa promovida pela rede de apoio Nós Tentantes, com o patrocínio da Merck Brasil, com o propósito de ajudar famílias tentantes a sanar suas dúvidas sobre infertilidade, de maneira acessível e com informações de qualidade. Por meio da colaboração de clínicas de fertilização in vitro e especialistas afiliados à nossa plataforma, ofereceremos um conteúdo informativo MENSAL abrangente sobre temas relevantes no campo da reprodução assistida. Nossa abordagem prioriza a interatividade, a individualização e o direcionamento, visando a facilitar o processo para todos os tipos de configurações familiares.
Introdução
A infertilidade é uma realidade que atinge muitos casais ao redor do mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 17,5% da população adulta (1 em cada 6 casais em idade reprodutiva) sofre de infertilidade em todo o mundo. A dificuldade em conceber pode trazer uma série de desafios emocionais, físicos e financeiros. No entanto, com os avanços na medicina, existem diversas opções de tratamento que podem ajudar a transformar o sonho da paternidade e maternidade em realidade. Este artigo visa esclarecer os principais aspectos da infertilidade e os tratamentos de reprodução assistida disponíveis.
Definição de Infertilidade
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a infertilidade é definida como a incapacidade de um casal conseguir uma gravidez clínica após 12 meses ou mais de tentativas regulares e desprotegidas. Essa definição é importante, pois estabelece um parâmetro temporal para o diagnóstico e encaminhamento para tratamento especializado. Assim, o objetivo dos exames a serem realizados tanto na mulher quanto no homem não é trazer o diagnóstico de infertilidade para aquele casal, mas sim definir se existe uma causa para a infertilidade deste casal. Além disso, é crucial entender que a infertilidade pode ser primária (quando o casal nunca conseguiu conceber) ou secundária (quando o casal já teve uma gravidez anterior, mas enfrenta dificuldades para conceber novamente).
Diagnóstico da Infertilidade
Investigação da Saúde Reprodutiva
O primeiro passo para tratar a infertilidade é um diagnóstico completo da saúde reprodutiva de ambos os parceiros. Este processo pode incluir uma série de exames e testes para identificar possíveis causas de infertilidade. Atualmente é fundamental sempre considerarmos a idade da mulher para a orientação sobre chances de gravidez natural e através dos tratamentos de Reprodução Assistida. A idade da mulher está relacionada à qualidade genética dos óvulos e consequentemente dos embriões que são formados, fazendo com que principalmente após os 35 anos a qualidade destes óvulos e embriões caiam progressivamente diminuindo-se as chances de gravidez e aumentando-se os riscos de abortos e doenças genéticas.
Relógio Biológico Feminino
O relógio biológico feminino é um fator crucial na fertilidade. As mulheres nascem com um número finito de óvulos que diminuem em quantidade e qualidade com o tempo. Isso significa que a fertilidade feminina é significativamente afetada pela idade.
Com o avanço da idade, os óvulos não apenas diminuem em quantidade, mas também em qualidade. Isso se traduz em um aumento na taxa de aneuploidias (anomalias cromossômicas) e outras condições genéticas que podem levar a diminuição das chances de gravidez e abortos espontâneos. Esta diminuição na qualidade aumenta de maneira significativa principalmente após os 35 anos de idade, fazendo com que mulheres em idade reprodutiva avançada, enfrentem uma maior dificuldade para conceber naturalmente e apresentam maiores riscos de abortos e doenças genéticas. A diminuição na qualidade dos óvulos ocorre de maneira totalmente independente da reserva ovariana (estoque de óvulos que esta mulher ainda tem). A reserva ovariana está relacionada à entrada da mulher na menopausa que ocorre quando este estoque de óvulos se esgota e a mulher deixa de apresentar ciclos menstruais devido a não ocorrência mais de ovulação.
Impacto da Idade da Mulher na Fertilidade
Chances de Gravidez e Idade
As chances de gravidez são maiores em mulheres mais jovens. Aos 30 anos, a chance de uma mulher engravidar naturalmente é de 20%. Aos 40 anos, a chance diminui para menos de 5%.1 Essa queda acentuada se deve à diminuição da qualidade dos óvulos, que diminui com a idade aumentando a probabilidade de aneuploidias (anomalias cromossômicas) que podem resultar em falhas na implantação do embrião dentro do útero ou abortos. As aneuploidias ocorrem devido a erros durante a divisão celular nos óvulos envelhecidos.
Taxa de Aborto e Perda Gestacional
A idade também influencia a taxa de aborto espontâneo. Em mulheres com menos de 35 anos, a taxa de aborto é de cerca de 10%. Entre 35 e 44 anos, essa taxa sobe para 18-34%, e para mulheres com 45 anos ou mais, a taxa é de aproximadamente 53%.2 As causas incluem a diminuição da qualidade dos óvulos e um aumento nas anomalias cromossômicas.
Seleção Genética e Idade
Com o aumento da idade, a incidência de aneuploidias (anormalidades no número de cromossomos) também aumenta. Isso pode resultar em falhas na implantação do embrião dentro do útero ou em abortos. Quando realiza-se tratamento de fertilização in vitro (FIV), é possível realizar avaliação genética do embrião através do teste genético pré-implantacional (PGT), que pode ajudar a identificar embriões com maiores chance de sucesso e excluir embriões que não levariam à gravidez, pois poderiam estar associados a abortos ou doenças genéticas.
Recomendações para Investigação Precoce
Por todos estes fatores relacionados ao relógio biológico feminino, a American Society of Reproductive Medicine (ASRM) recomenda que mulheres com 35 anos ou mais que não tenham conseguido engravidar após seis meses de tentativas devem iniciar uma investigação para infertilidade e não aguardar os 12 meses de tentativas que levariam à definição da infertilidade. Isso é devido ao impacto significativo que a idade tem na fertilidade feminina. Detectar e tratar possíveis problemas o mais cedo possível pode aumentar as chances de gravidez natural e chances de sucesso dos tratamentos de reprodução assistida caso venham a ser necessários.
Infertilidade Conjugal
Causas da Infertilidade
A infertilidade pode ter múltiplas causas, divididas em fatores femininos, masculinos ou misto (onde existe tanto um fator feminino quanto masculino afetando a fertilidade do casal). Importante destacar que alguns dos casos de infertilidade estão associados a fatores femininos isolados, outros a fatores masculinos isolados e outros a uma associação de fatores femininos e masculinos. Nos fatores femininos, destacam-se problemas ovulatórios, endometriose, obstruções tubárias e problemas uterinos. Nos fatores masculinos, incluem-se baixa contagem de espermatozoides, baixa motilidade e anomalias na morfologia dos espermatozoides.
Referências
Sobre o Dr. Matheus Roque
CRM-SP:113154/RQE:106128
Médico Clínica Mater Prime – São Paulo
Co-fundador do Mater Lab – São Paulo
Fellowship em Reprodução Humana pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
Mestre em Reprodução Humana pela Universidade Autônoma de Barcelona (Espanha)
Doutor em Saúde da Mulher pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
BR-NONF-00669/JUL/24
A impressão deste material foi possível graças ao apoio da Merck (entidade jurídica de Merck correspondente).
A revisão, opinião, comentários, interpretações e conclusões sobre este artigo são de exclusiva responsabilidade do autor e não refletem necessariamente a posição oficial da MERCK.
Merck S.A. Estrada dos Bandeirantes, 1099, Jacarepaguá – Rio de Janeiro – RJ, CEP 22.710.571, Brasil
Tratamentos de Reprodução Assistida
Quais Tratamentos Existem?
Existem várias opções de tratamento para infertilidade. A escolha do tratamento depende da causa identificada e das características específicas de cada casal. Podemos dividir os tratamentos em Baixa e Alta Complexidade. Nos tratamentos de baixa complexidade a fertilização ocorrerá de maneira espontânea na tuba uterina da mulher. Nos tratamentos de alta complexidade, esta fertilização ocorrerá em laboratório.
Entre os tratamentos de baixa complexidade temos:
Enquanto em uma gestação natural ou nos tratamentos de baixa complexidade o encontro do espermatozoide com o óvulo ocorre na tuba uterina da mulher, na FIV este encontro ocorre dentro do laboratório de embriologia. Este encontro pode ocorrer através da FIV clássica ou da FIV pela técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI). Na FIV clássica, os óvulos e espermatozoides são colocados juntos em um ambiente de laboratório. A fertilização ocorre naturalmente, ou seja, o espermatozoide deve nadar até o óvulo e penetrá-lo. Já na ICSI, um único espermatozoide é injetado diretamente dentro de cada óvulo usando uma agulha muito fina. A ICSI é especialmente útil em casos de infertilidade masculina severa, principalmente nos casos de baixa contagem de espermatozoides, baixa motilidade ou anomalias morfológicas significativas, falha de fertilização em ciclos anteriores de FIV, e fatores masculinos ainda mais graves como a azoospermia (ausência de espermatozoides no sêmen).
Etapas: Estimulação ovariana, coleta de óvulos, fertilização em laboratório, cultivo de embriões e transferência para o útero e/ou congelamento embrionário. Cada etapa do processo é cuidadosamente monitorada para maximizar as chances de sucesso.
Indicações: Problemas tubários, endometriose severa, falha de outros tratamentos e infertilidade masculina severa. A FIV também é indicada para casais que necessitam de diagnóstico genético pré-implantacional (teste genético do embrião).
Uma mulher pode gestar com qualquer idade, independente de ainda apresentar ciclos menstruais ou não. Onde a idade interfere em termos reprodutivos é na possibilidade desta mulher ainda ter óvulos que sejam aptos a produzir embriões que possam gerar uma gestação e trazer o bebê saudável para este casal.
Existem situações que a mulher já não tem mais óvulos a serem amadurecidos e utilizados nos tratamentos de FIV como ocorre na menopausa. Ou ainda, esta mulher pode apresentar uma quantidade muito reduzida de óvulos (baixa reserva ovariana) ou uma qualidade muito baixa dos óvulos que não leva a produção de embriões saudáveis. Nestas situações esta paciente pode gestar através de um tratamento de FIV com a utilização de óvulos doados anonimamente por uma doadora ou então por uma parente de até 4º grau. Este processo é o que chamamos de ovodoação ou ovorrecepção, no qual óvulos doados são fertilizados com sêmen do parceiro ou de um banco de sêmen para a formação dos embriões para posterior transferência para o útero materno.
Este é um processo que envolve importantes barreiras emocionais do casal, mas que em algumas situações torna-se uma excelente estratégia capaz de realizar o sonho da maternidade / paternidade.
Escalada da Reprodução (Funil da FIV)
Estimulação Ovariana
A primeira etapa da FIV envolve a estimulação ovariana, onde medicamentos (hormônios) são administrados para estimular os ovários a produzirem vários óvulos. Em um ciclo natural, a mulher produz apenas 1 óvulo por mês. Esta estimulação ocorre na maioria das vezes com o uso de medicações injetáveis por um período aproximado de 10 dias. Esta estimulação visa aproveitar todo o potencial que a paciente apresenta em cada ciclo menstrual, no qual de maneira natural ela amadureceria e ovularia 1 único óvulo e “desperdiçaria” diversos outros óvulos que poderiam ser amadurecidos, mas são descartados naturalmente todos os meses. Assim, durante a estimulação ovariana levamos ao desenvolvimento de diversos óvulos. Esta quantidade dependerá principalmente da reserva ovariana da paciente, assim como os protocolos de estimulação utilizados. A estimulação ovariana aumenta a quantidade disponível de óvulos para a FIV, quantidade esta que junto da qualidade genética dos óvulos (está relacionada à idade da mulher) são fundamentais para o sucesso de um tratamento de FIV.
Coleta de Óvulos
Quando os folículos atingem o tamanho ideal, uma injeção de hormônio hCG (gonadotrofina coriônica humana) e/ou de análogo agonista do GnRH é administrada para levar ao amadurecimento final dos óvulos. Esta última medicação é chamada de “trigger”. Cerca de 36 horas depois do trigger, a coleta de óvulos é realizada.
Fertilização e Cultivo de Embriões
Os óvulos coletados são fertilizados em laboratório com os espermatozoides do parceiro ou doador, ou podem ser congelados. De maneira simplista, o congelamento de óvulos é feito quando a mulher ainda não tem o parceiro ou doador de sêmen para formar um embrião.
Cultivo de Embriões: Os embriões são cultivados por até 5-7 dias para atingir o estágio de blastocisto. Este estágio é o qual o embrião chega ao útero da mulher para que ocorra a implantação em uma gestação natural. Durante um tratamento de FIV, neste momento o embrião pode ser transferido para o útero da mulher, pode ser congelado ou então biopsiado (retiradas algumas células para a realização do teste genético pré-implantacional) para posterior transferência ao útero.
Transferência de Embriões
Um ou mais embriões são selecionados para transferência ao útero. A transferência embrionária pode ser realizada durante o mesmo ciclo de estimulação e coleta de óvulos, o que chamamos de transferência embrionária a fresco. Ou seja, alguns dias depois de coletar os óvulos, a transferência é feita. Ou então, os embriões são congelados e a mulher deve passar por um novo ciclo, dessa vez com preparo do endométrio (revestimento do útero) para receber o embrião que será descongelado.
Conclusão
Enfrentar a infertilidade pode ser uma jornada difícil e emocionalmente desgastante. No entanto, com a orientação adequada e os tratamentos de reprodução assistida, muitos casais conseguem superar esses desafios e alcançar a tão sonhada gravidez e o bebê em casa. É essencial procurar ajuda médica especializada para receber um diagnóstico preciso e explorar as opções de tratamento mais adequadas. E quando um tratamento for necessário, que ele possa ser realizado desde o princípio com todos os cuidados necessários e investigando-se de todos os fatores que possam estar relacionados às chances de implantação e também aos fatores relacionados ao risco de aborto.
Sobre o Dr. Matheus Roque
CRM-SP:113154/RQE:106128
Médico Clínica Mater Prime – São Paulo
Co-fundador do Mater Lab – São Paulo
Fellowship em Reprodução Humana pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
Mestre em Reprodução Humana pela Universidade Autônoma de Barcelona (Espanha)
Doutor em Saúde da Mulher pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
BR-NONF-00669/JUL/24
A impressão deste material foi possível graças ao apoio da Merck (entidade jurídica de Merck correspondente).
A revisão, opinião, comentários, interpretações e conclusões sobre este artigo são de exclusiva responsabilidade do autor e não refletem necessariamente a posição oficial da MERCK.
Merck S.A. Estrada dos Bandeirantes, 1099, Jacarepaguá – Rio de Janeiro – RJ, CEP 22.710.571, Brasil
Inicialmente, ao falarmos em família, pensamos em classificá-la. Hoje em dia, com tantas mudanças, fica mais fácil viver em família do que propriamente dar uma classificação objetiva a ela. Algo que era vinculado à parentalidade biológica e ao matrimônio vem sendo substituído por pertencimento.
Quando iniciamos a discussão sobre famílias plurais, estamos abrangendo todos aqueles núcleos diferentes de pai, mãe e filhos, ou seja, pai e mãe solo, núcleos com dois pais ou duas mães. Pensando nisso, devemos entender todas as conquistas da comunidade LGBTQIAPN+.
Sabemos que a própria sigla gera dúvidas e questionamentos, afinal com os anos ela vem crescendo e isso mostra o quanto a comunidade tem se organizado e se torna inclusiva nas suas diversas possibilidades. Entenda cada sigla:
– L – Lésbica
– G – Gay
– B – Bissexual
– T – Transexuais e travestis
– Q – Queer
– I – Intersexo
– A – Assexuais
– P – Pansexuais
– N – Não-Binários
– + Pessoas que não se enquadram nas siglas anteriores (Demissexuais, etc.)
Com a luta da comunidade, vários direitos vêm sendo adquiridos ao longo dos anos, como em 2011 o reconhecimento da união estável homoafetiva, 2015 a descriminalização da homossexualidade no âmbito militar, 2017 o direito sucessório, 2018 o direito dos transexuais, 2019 a criminalização da homofobia e 2020 com a possibilidade de doação de sangue por homossexuais. Nessa mesma linha de conquistas, desde 2013 o Conselho Federal de Medicina garante o direito ao uso de métodos de reprodução assistida para casais homoafetivos, como a inseminação intrauterina e Fertilização In Vitro.
Tratamento de Reprodução Assistida em Casais Homoafetivos Masculinos
Para casais homoafetivos masculinos a única opção de tratamento é a Fertilização in Vitro com óvulos doados e cessão temporária de útero.
Na obtenção de óvulos, podemos adquiri-los em bancos nacionais ou internacionais. Sendo nacionais, mais comum, o casal escolherá uma doadora na clínica onde está realizando o seu tratamento, que possua as características físicas de sua preferência, neste caso sempre mantendo o anonimato, tanto para quem recebe os óvulos quanto para quem os doa. Já em casos de utilização de bancos internacionais (importação), as regras a serem seguidas são do país de origem. Com a resolução do Conselho Federal de Medicina, no 2320/2022, de 20 de setembro de 2022, também podemos utilizar óvulos de uma parente de até quarto grau, desde que não gere consanguinidade.
A partir desse momento, será definido o sêmen de qual parceiro iremos utilizar, ou se de ambos para formação embrionária. Importante ressaltar que não é permitido utilizar sêmen de ambos para formação de um mesmo embrião, portanto, caso os dois parceiros queiram utilizar, parte dos embriões será formado com o sêmen de um e outra parte com sêmen do outro.
O útero de substituição consiste no processo em que uma mulher gera um bebê em seu útero para outra pessoa, conhecida juridicamente como cedente temporária de útero. A candidata, segundo resolução do CFM citada acima, deve ter grau de parentesco de até quarto grau (mãe, avó, tia ou prima) com um dos cônjuges, e em caso de não haver essa possibilidade, podemos solicitar ao CRM local uma liberação para que uma amiga seja essa pessoa.
Algumas regras devem ser seguidas durante o processo. Por exemplo, nenhuma parte do processo deve ter caráter lucrativo, a candidata não pode ser a doadora de óvulos e a cedente tem que possuir ao menos um filho vivo. Não podemos realizar a transferência de embriões com genéticas diferentes, para facilitar o rastreio intraútero, quando necessário.
Tratamento em Casais Homoafetivos Femininos
Os tratamentos nos casais homoafetivos femininos são mais comuns nas clínicas de reprodução devido a facilidade e menor burocracia do processo.
Para as mulheres podemos seguir o caminho da Inseminação intrauterina (IIU) ou a Fertilização in Vitro (FIV).
O primeiro passo é a avaliação do casal e a definição de quem gestará e de quem utilizaremos os óvulos, ou se ambas participarão do processo, ou seja, há possibilidade de a) a mesma pessoa do casal gestar e utilizar seus próprios óvulos e b) uma pessoa do casal gestar, mas com o óvulo cedido da cônjuge. Em seguida, realizaremos a escolha do sêmen a ser utilizado.
O sêmen, nesse caso, pode ser proveniente de bancos de sêmen, nacionais ou internacionais. Caso escolham bancos nacionais, o anonimato deve ser mantido para ambas as partes, mas em casos de utilização de bancos internacionais (importação) seguirão as regras do país de origem. Também seguindo as regras do CFM, podemos utilizar sêmen de um parente de até quarto grau, desde que não gere consaguinidade.
No caso de seguirmos com a IIU, apenas uma delas participará do processo, pois estimularemos a ovulação e acompanharemos o crescimento folicular (estrutura em que o óvulo se desenvolve), desencadeamos a ovulação e quando ela estiver ocorrendo, com um cateter bem delicado, colocamos a amostra seminal na cavidade uterina.
Nos casos de Fertilização in Vitro, iremos então estimular uma ou ambas as parceiras, acompanhar o crescimento folicular até estarem de um tamanho adequado para a captação do óvulo, que ocorre em ambiente cirúrgico com a paciente sedada. Após avaliação de maturidade ovular, o sêmen é descongelado (casos de banco de sêmen) e ocorre a fertilização em laboratório. Importante ressaltar que, assim como no caso de casais homoafetivos masculinos, não é permitido gerar um embrião com os óvulos das duas parceiras (misturados), mas sim, parte dos embriões com os óvulos de uma e outra parte com os óvulos da outra.
Os embriões ficarão em incubadoras por um período de 3 a 5 dias e após esse processo serão, então, congelados ou transferidos para o útero preparado.
A gestação compartilhada é permitida no Brasil, ou seja, os embriões gerados pelos óvulos de uma parceira podem ser transferidos ao útero da outra, no entanto, não é permitido a transferência de embriões de diferentes materiais genéticos para o mesmo útero, como explicado acima.
Tratamento para Mães e Pais Solo
No que concerne às famílias plurais, não podemos deixar de falar sobre os papais e mamães solo. Pessoas de extrema garra que independente de ter um/uma parceiro/a decidem ser mãe ou pai.
Quando falamos do tratamento em si, vamos seguir as regras já descritas acima.
Para o pai solo seguiremos as mesmas regras para casais homoafetivos masculinos, ou seja, obrigatoriamente seguiremos com a Fertilização in Vitro através de doação de óvulos e uma candidata a cessão temporária de útero.
Nos casos de mães solo necessitaremos de sêmen doado e também podemos seguir com tratamentos de baixa complexidade (IIU) ou alta complexidade (FIV).
Tratamento em Pessoas Transexuais
Quando falamos de pessoas transexuais e reprodução assistida, temos alguns pontos a serem debatidos antes de tratar propriamente das possibilidades de gestação.
Primeiro entender que homens trans nasceram em um corpo biológico de mulher. Mulheres trans nasceram em corpos biologicamente de homens. Não necessariamente passaram por processo de resignação sexual. Além da compreensão de que gênero (cis = pessoa que se identifica com o gênero que foi atribuído a ela quando nasceu; ou trans = pessoa que não se identifica com o gênero que foi atribuído a ela quando nasceu) não tem relação com a orientação sexual.
Segundo seria muito importante que essas pessoas fossem orientadas a realizar a criopreservação de seus gametas (óvulos ou sêmen) antes de iniciar sua transição (hormonização), pois os altos níveis de testosterona podem prejudicar a qualidade dos óvulos dos homens trans, assim como as alterações causadas por níveis elevados de estrogênio podem ser irreversíveis em mulheres trans.
Para melhor assistir os casais formados por pessoas trans, teremos que entender a sua composição:
A família não é só uma instituição, ela é a base do amor independentemente de sua composição. Família é onde o coração encontra abrigo, é quem te recebe de braços abertos, onde não cabe ódio, preconceito ou julgamentos.
Sobre o Dr Gustavo Teles
CRM-SP 133330
Referências
https://www.cnj.jus.br/wp-content/uploads/2022/12/cadernos-stf-lgbtqia-3.pdf
ESHRE Task Force on Ethics and Law 23: medically assisted reproduction in singles, lesbian and gay couples, and transsexual people†
G. De Wert1,*, W. Dondorp1, F. Shenfield2, P. Barri3, P. Devroey4, K. Diedrich5, B. Tarlatzis6, V. Provoost7, and G. Pennings7
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Infertilidade masculina: uma nova realidade
Vivemos em uma sociedade em que a mulher é geralmente culpabilizada quando a gravidez natural não ocorre. Posso citar aqui várias explicações para esta realidade, mas sem dúvida alguma, duas situações devem ser pontuadas: as mulheres são quem mais procuram ajuda médica, geralmente ginecologistas, para verificação inicial da infertilidade, ao contrário dos homens, que com muito menos frequência fazem este movimento inicial. Isto traz uma falsa sensação de que os problemas existentes estão de forma majoritária com as mulheres. A outra explicação é a visão culturalmente machista e ignorante da nossa sociedade, em que a mulher, por ser considerada o “sexo frágil” na relação conjugal, seria a principal responsável pelos problemas reprodutivos. Explicações à parte, é importante já no início deste texto sanar qualquer dúvida sobre este assunto: o homem é tão responsável quanto a mulher nas causas de infertilidade conjugal e, desta forma, precisamos urgentemente ter um olhar mais abrangente e cuidadoso na avaliação do fator masculino, equiparando aos cuidados que temos com as mulheres.
Para colocar um pouco mais de pimenta neste assunto, uma epidemiologista americana, Dra. Shanna Swan, vem publicando pesquisas epidemiológicas sobre a queda importante na produção de espermatozoides ao longo dos últimos 50 anos, em especial devido à contaminação do nosso meio ambiente por produtos químicos, hormônios sintéticos e plásticos. Estes poluentes, conhecidos genericamente como disruptores endócrinos, seriam responsáveis por alterações hormonais e genéticas que levariam grande parte da população masculina em idade reprodutiva a serem inférteis ao redor de 2050. Sem dúvida alguma, esta pesquisadora vislumbra um cenário extremamente sombrio sobre o potencial de fertilidade masculina e traz um importante alerta para a capacidade da manutenção reprodutiva do ser humano no futuro.
Potencial de Fertilidade do Homem atual
Para sabermos melhor como se dá o potencial de fertilidade do homem, é importante entender esta simples equação de subtração:
Potencial de Fertilidade do Homem atual = Potencial genético herdado dos pais – Fatores de agravo ao longo da vida
Importante constatar que a fertilidade inicia ainda na vida intrauterina, durante o desenvolvimento fetal ao longo das 40 semanas de gravidez. Desta forma, é vital que a gestante entenda que muito do seu comportamento e cuidados gestacionais podem interferir no potencial de fertilidade do embrião do sexo masculino. Já está bem comprovado que a poluição ambiental, a ingesta de alimentos ricos em agrotóxicos, ganho de peso acentuado (acarretando altos níveis de estradiol), tabagismo, drogas ilícitas, uso de cremes variados para a pele e medicamentos diversos podem ser tóxicos para os testículos que estão em pleno desenvolvimento, prejudicando a proliferação das células produtoras de espermatozoides e reduzindo a capacidade de produção de espermatozoides que acontecerá ao entrar na adolescência.
O início da produção de espermatozoides na puberdade coincide também com o período em que os adolescentes se expõem a diferentes fatores de agravo que podem prejudicar o potencial inato da espermatogênese. A varicocele, por exemplo, que é a dilatação com refluxo de sangue nas veias testiculares, é uma das principais causas de infertilidade masculina e o seu aparecimento ocorre sempre durante a adolescência, na grande maioria das vezes é assintomática e tempo-dependente, ou seja: quanto mais anos de doença sem o diagnóstico e tratamento apropriado, pior para a produção e qualidade dos espermatozoides. Responsável pelo aquecimento crônico do testículo e consequentemente levando à perda das células produtoras de espermatozoides, a varicocele representa cerca de 40% das causas de infertilidade masculina primária, ou seja, daquele homem que nunca engravidou sua parceira. Quando diagnosticamos a infertilidade secundária, ou seja, aquele homem que já tem prole, mas não consegue ter mais filhos, a varicocele responde por incríveis 80% dos casos.
Outras causas de infertilidade masculina
Existem muitas outras causas prevalentes que podem gerar prejuízo à fertilidade masculina, entre elas:
Além dos fatores de risco citados acima, existe um subgrupo bastante particular representando cerca de 15% da população de homens inférteis: são os homens com diagnóstico de azoospermia não obstrutiva, ou seja, aqueles que não têm espermatozoides no ejaculado, seja por alterações genéticas conhecidas, desconhecidas ou por doenças que levaram à perda da produção. Estes homens constituem-se em um verdadeiro desafio para os médicos e embriologistas que tratam estes casos, pois as condutas clínicas, cirúrgicas e laboratoriais muitas vezes não são capazes de fazer estes homens engravidar suas parceiras. Muitas vezes a solução definitiva para a conquista da gravidez nos homens azoospérmicos não obstrutivos passa pela compra de um sêmen de doador (banco de sêmen).
Vasectomia e infertilidade
A vasectomia é uma outra situação bastante encontrada nos casais que desejam engravidar, sendo estes homens diagnosticados com azoospermia obstrutiva. Nestes casos, a reversão de vasectomia é uma excelente escolha terapêutica, em especial quando o tempo de vasectomia é de até 10-15 anos e a parceira apresenta uma idade inferior a 40 anos e com ótimo potencial de gravidez natural, com tubas uterinas funcionantes e ovários com boa reserva ovariana. Caso a reversão não seja uma opção de tratamento, a Fertilização In Vitro (FIV) com a aquisição de espermatozoides do epidídimo por meio de punção ou abordagem cirúrgica minimamente invasiva é o tratamento de escolha para o casal engravidar. Uma outra causa de azoospermia obstrutiva encontrada com relativa frequência é a doença Fibrose Cística, sendo ela responsável por uma má formação do trato reprodutivo masculino, representado pela ausência dos vasos deferentes, os canais que levam os espermatozoides para serem ejaculados pela uretra. Nestes casos, o único tratamento viável é a FIV com aspiração de espermatozoides epididimários.
Prevenção e conscientização
Constata-se que muitas das doenças e causas de infertilidade masculina podem ser prevenidas ou detectadas de forma precoce, sendo então passíveis de serem tratadas a tempo e não prejudicarem a produção de espermatozoides. No ano de 2018, a Sociedade Brasileira de Urologia lançou a inédita Campanha #VemProUro, com o objetivo de conscientizar sobre a importância de cuidarmos melhor da saúde do adolescente masculino, visto que esta parcela da população raramente frequenta os consultórios médicos, exceto na presença de alguma doença aguda. Neste ano de 2024, no próximo mês de setembro, teremos a 7ª edição desta campanha voltada para toda a sociedade brasileira.
É vital que os adolescentes criem a cultura de irem ao consultório médico para receber informações sobre saúde, seja na sua promoção ou na prevenção de doenças, equiparando-se à situação atual das meninas, que frequentam amplamente os consultórios médicos ao entrarem na puberdade. Desta forma, teremos homens adultos mais conscientes de sua própria saúde e possivelmente expostos a menos fatores de riscos que possam gerar prejuízo para a fertilidade.
Sobre o Dr. Daniel Suslik Zylbersztejn, MD, PhD
CRM-SP 131531
Referências:
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BR-NONF-00693/AGO/24
A JORNADA DA MULHER MODERNA E A FERTILIDADE: MUDANÇAS E DESAFIOS
No tempo de nossas avós, os casamentos ocorriam cedo, e a maternidade seguia-se de forma quase inevitável, sem que houvesse grandes preocupações com a fertilidade. Nas últimas décadas, porém, presenciamos uma verdadeira transformação social e uma mudança de paradigmas sobre a fertilidade feminina. A introdução da pílula anticoncepcional nos anos 1960, juntamente com os avanços nas tecnologias de Reprodução Assistida (TRA), possibilitou a dissociação entre vida reprodutiva e sexual, oferecendo à mulher maior liberdade para se inserir no mercado de trabalho e alcançar posições de liderança antes inimagináveis.
Essa revolução, todavia, trouxe consigo novos desafios, especialmente relacionados ao adiamento da maternidade. Segundo um relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), publicado em 2023, atualmente 1 em cada 6 pessoas no mundo enfrenta dificuldades para engravidar. O que muitas mulheres ainda desconhecem é que a reserva ovariana é finita, e a idade é o principal fator determinante da fertilidade. Mesmo com os avanços dos TRAs, as chances de gravidez continuam a declinar significativamente a partir dos 35 anos, chegando a menos de 5% após os 45 anos.
É essencial que, ao longo de sua vida, a mulher em idade fértil seja informada, desde cedo, sobre o planejamento reprodutivo. Além de garantir o acesso a métodos contraceptivos, é fundamental educar as mulheres quanto ao melhor momento para engravidar, levando em consideração o número de filhos desejados e o momento ideal para a primeira gestação. Caso a maternidade precise ser adiada, o congelamento de óvulos é uma opção viável que deve ser discutida como parte do planejamento familiar.
Além da preservação social da fertilidade, a técnica de congelamento de gametas (óvulos e espermatozóides) ou embriões é também indicada para pacientes que apresentem qualquer condição que possa acelerar a perda da reserva ovariana. Mulheres com endometriose, tabagistas, que tenham passado por cirurgias prévias nos ovários, ou com história familiar de menopausa antes dos 40 anos estão em maior risco de diminuição precoce do estoque de óvulos. Nestes casos, é necessário um acompanhamento mais atento, associando a avaliação clínica à realização de exames complementares, como a dosagem do hormônio Anti-Mülleriano (AMH) e a ultrassonografia com contagem de folículos antrais, para garantir que a janela de oportunidade para a preservação da fertilidade não seja perdida.
E quando a mulher decide pela gravidez, mas enfrenta dificuldades para alcançar o tão sonhado positivo? Nesse momento, não se deve hesitar. É hora de buscar ajuda médica. Após um ano de relações sexuais frequentes e desprotegidas, espera-se que cerca de 85% dos casais consigam engravidar. Quando isso não acontece, o diagnóstico de infertilidade é estabelecido, e uma investigação básica do casal torna-se necessária. Se a mulher tiver mais de 35 anos, esse período de espera deve ser reduzido para seis meses e, caso já exista algum fator conhecido que possa interferir na fertilidade, a busca por ajuda deve ser imediata.
Diversas são as causas de infertilidade feminina, incluindo doenças que afetam o útero e as tubas uterinas, cirurgias prévias (como a laqueadura tubária), uso de medicações tóxicas aos ovários (como quimioterápicos), insuficiência ovariana prematura, distúrbios hormonais, além de algumas doenças metabólicas, inflamatórias e autoimunes.
A endometriose, por exemplo, é uma das causas de infertilidade que tem recebido maior atenção atualmente. Embora seja uma condição benigna, as lesões endometrióticas nos ovários e na pelve geram inflamação local, podendo prejudicar a fertilidade. Nem todas as mulheres com endometriose terão infertilidade, mas estima-se que entre 30% e 50% delas enfrentem dificuldades para engravidar. Além disso, cerca de metade das pacientes com diagnóstico de infertilidade pode apresentar endometriose, mesmo sem sintomas de dor.
Outro problema comum é a dificuldade de ovulação presente em mulheres com a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP). Como consequência, elas podem apresentar irregularidade do ciclo, podendo ficar sem menstruar por longos períodos. Nesses casos, o problema não é a ausência de óvulos, mas sim a dificuldade de seleção e liberação de um óvulo maduro a cada mês. Outros fatores, como extremos de peso, uso de esteroides anabolizantes e exercícios físicos extenuantes, também podem gerar desequilíbrios hormonais que resultem em anovulação.
A investigação básica da infertilidade deve incluir uma anamnese detalhada e exames complementares, como a histerossalpingografia (para avaliar a permeabilidade das tubas uterinas), a ultrassonografia transvaginal (para examinar o útero e os ovários) e exames de reserva ovariana, como o AMH, o FSH basal associado ao estradiol e a ultrassonografia para contagem de folículos antrais. Outros exames ainda podem ser acrescentados, conforme a necessidade de cada caso. Mesmo que haja um fator feminino de infertilidade conhecido, a avaliação masculina pelo espermograma é indispensável, uma vez que em cerca de 30% dos casos, alterações são identificadas em ambos os parceiros.
Dependendo do diagnóstico, uma série de tratamentos podem ser propostos, desde os mais simples, como a otimização do período fértil e o “namoro programado”, até os mais complexos, como a inseminação intrauterina e a fertilização in vitro (FIV). Em todos os casos, a modificação de estilo de vida com controle do peso, exercícios físicos regulares e alimentação adequada devem ser implementados, já que esses fatores são fortes aliados na melhora da qualidade dos gametas e no aumento das taxas de sucesso da gravidez.
Com o avançar da idade, ocorrerá, de forma inevitável, a queda natural da fertilidade. Quando a reserva ovariana se encontra extremamente baixa, inicia-se o climatério (período pré-menopausa). Nesta fase, há uma redução fisiológica significativa dos níveis hormonais, geralmente acompanhada de sintomas, como a secura e perda da elasticidade vaginal (o que pode causar dor durante as relações sexuais), irregularidades menstruais (com ciclos inicialmente mais curtos, seguidos por ciclos cada vez mais longos), ondas de calor (fogachos), perda de libido, irritabilidade, entre outros.
O climatério geralmente ocorre em torno dos 47 anos, embora possa começar a partir dos 40 anos, dependendo de cada mulher. Nesse período, os óvulos remanescentes perdem sua capacidade funcional, o que aumenta a frequência de falhas na fertilização, no desenvolvimento do embrião e na sua implantação no endométrio. Isso leva a uma queda acentuada nas taxas de gravidez.
Com o avançar da idade, a mulher também fica mais suscetível ao surgimento de outras condições ginecológicas, como miomas uterinos, adenomiose e irregularidades menstruais. Ainda que possam ser amenizadas com tratamentos específicos adequados, tais situações podem interferir negativamente na fertilidade.
Além disso, sabemos que uma gestação nesta fase da vida está associada a um risco maior de embriões com aneuploidias (anomalias cromossômicas), como as síndromes de Down, Edwards e Turner, complicações obstétricas como abortamentos, doença hipertensiva da gravidez e diabetes gestacional e complicações durante o parto.
Uma maneira de minimizar alguns desses riscos e aumentar as chances de gravidez em mulheres acima dos 43 anos é a realização da FIV com óvulos mais jovens, prevenientes de doação. Estes são fertilizados com os espermatozoides do parceiro e implantados no útero da própria mulher, que terá sido previamente preparado para a implantação.
A jornada da mulher moderna envolve desafios que vão além das decisões profissionais e pessoais. A fertilidade, embora muitas vezes deixada para segundo plano, é uma parte fundamental da trajetória feminina. Com o acesso à informação, a mulher pode fazer escolhas mais conscientes, assertivas e seguras sobre o futuro reprodutivo, fortalecendo seu protagonismo em todas as fases de sua vida.
Sobre a Dra. Larissa Milani Coutinho
CRM-MG 50006
Médica Ginecologista e Obstetra especialista em Reprodução Assistida (FEBRASGO)
Doutorado pela UFMG, com fellowship na Università Degli Studi di Firenze- Florença/Itália
Mestrado em Saúde da Mulher pela UFMG
Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFJF
Ginecologista da Clínica Nidus Medicina Reprodutiva
Sobre o Dr. Joselio Vitoi Rosa
CRM-MG 251225
Especialista em Reprodução Humana e Videolaparoscopia ginecológica pelo Hospital das Clínicas de São Paulo
Diretor da Clínica Nidus de Reprodução Humana desde 2001
Professor de Ginecologia da Faculdade de Ciência Médica e da Saúde de Juiz de Fora – Suprema desde 2009
Curso de Videolaparoscopia Robótica finalizado em setembro 2024
Referências Bibliográficas:
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A revisão, opinião, comentários, interpretações e conclusões sobre este artigo são de exclusiva responsabilidade do autor e não refletem necessariamente a posição oficial da MERCK.
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Oncofertilidade: Preservando a Fertilidade Frente ao Tratamento do Câncer
Nos últimos anos, os avanços nos tratamentos oncológicos têm proporcionado uma maior taxa de sobrevivência para pacientes diagnosticados com câncer. Esse progresso, no entanto, traz uma questão delicada: os efeitos que essas terapias podem ter na fertilidade. A quimioterapia, a radioterapia e algumas cirurgias podem comprometer o sistema reprodutivo, dificultando ou até impedindo uma gravidez no futuro1. Para pacientes em idade reprodutiva, o desejo de ter filhos após a recuperação do câncer é uma preocupação importante, e a oncofertilidade surge como uma área médica essencial. Esse campo une oncologia e medicina reprodutiva, visando aumentar as chances de gravidez após o término do tratamento do câncer.
Como o Câncer e seu Tratamento Afetam a Fertilidade?
Os tratamentos oncológicos agem em células de rápida divisão, característica das células cancerígenas. Contudo, as células germinativas, que formam óvulos e espermatozoides, também se dividem rapidamente, tornando-se alvo involuntário dessas terapias2. A quimioterapia, por exemplo, utiliza medicamentos que podem danificar os ovários ou testículos, reduzindo a quantidade e qualidade de óvulos e espermatozoides. Esse impacto pode variar conforme o tipo de medicação, a dose e o tempo de tratamento.
Já a radioterapia, que emprega radiação para eliminar células cancerígenas, pode afetar diretamente as gônadas (ovários ou testículos) ou indiretamente, caso o campo de radiação esteja próximo dessas regiões. A radioterapia na região pélvica, por exemplo, é uma das mais associadas à perda de função ovariana. Em alguns casos, cirurgias necessárias para a remoção de tumores em áreas reprodutivas podem interferir na anatomia e no funcionamento do sistema reprodutivo.
Além disso, a idade do paciente é um fator determinante. Mulheres mais jovens, que ainda possuem uma reserva ovariana maior, podem manter sua fertilidade após tratamentos menos agressivos. Já mulheres próximas à menopausa têm maior risco de falência ovariana precoce após o tratamento.
Principais Opções de Preservação da Fertilidade
A oncofertilidade oferece diversas estratégias de preservação da fertilidade, adaptadas a cada paciente. Entre as principais técnicas disponíveis, destacam-se:
Quem Pode se Beneficiar da Oncofertilidade?
A oncofertilidade é indicada para pacientes em idade reprodutiva, incluindo adolescentes e adultos jovens, que enfrentam tratamentos com risco de comprometer a fertilidade1. Para cada paciente, as opções de preservação são avaliadas de acordo com o tipo de câncer, o tratamento planejado e o tempo disponível antes do início da terapia oncológica. Crianças e adolescentes também podem se beneficiar da oncofertilidade, uma vez que o impacto emocional e psicológico de enfrentar a infertilidade na vida adulta é uma preocupação crescente entre os profissionais de saúde2.
A Importância do Aconselhamento e do Apoio Psicológico
O processo de decisão sobre preservar a fertilidade em um momento tão desafiador é complexo e emocional. O apoio de uma equipe multidisciplinar, incluindo oncologistas, especialistas em reprodução e psicólogos, é essencial para que o paciente e a família compreendam as opções disponíveis e tomem uma decisão informada2. Esse suporte contribui para aliviar o estresse e ajuda o paciente a projetar o futuro, mesmo em meio a um tratamento difícil. Muitos pacientes se sentem mais motivados ao saber que a preservação da fertilidade é possível, o que pode ter um impacto positivo na adesão ao tratamento2.
Avanços, Desafios e Perspectivas Futuras
Os avanços científicos têm ampliado as opções de preservação da fertilidade, mas ainda existem desafios significativos. O congelamento de tecido ovariano e testicular, por exemplo, ainda é uma técnica em desenvolvimento e exige mais pesquisas para otimizar sua eficácia. Além disso, o acesso a esses procedimentos é limitado para muitos pacientes devido ao custo e à disponibilidade de centros especializados. Em alguns países, políticas de saúde pública estão começando a incluir a preservação da fertilidade como parte dos cuidados oferecidos aos pacientes com câncer, mas essa realidade ainda está longe de ser universal.
Além do acesso, outro desafio é a necessidade de conscientização. Muitos pacientes e profissionais de saúde ainda desconhecem as opções de preservação da fertilidade, o que limita a possibilidade de escolha. Campanhas educativas e treinamentos específicos para profissionais são importantes para garantir que todos os pacientes com diagnóstico de câncer recebam informações completas sobre as opções de preservação da fertilidade.
Considerações Finais
A oncofertilidade representa um avanço fundamental na medicina, oferecendo a pacientes que enfrentam o câncer a possibilidade de planejar um futuro com filhos. A preservação da fertilidade não apenas amplia as opções reprodutivas, mas também ajuda os pacientes a manterem a esperança e a qualidade de vida após o tratamento oncológico. Ao fortalecer o diálogo entre pacientes e equipe médica, é possível garantir que todas as alternativas sejam exploradas e que cada pessoa tenha a chance de tomar decisões informadas e personalizadas sobre seu futuro reprodutivo.
Sobre o Dr Giuliano Bedoschi
CRM/SP 130571
Diretor científico da SBRH
Doutor em ciências médicas pela FMRP-USP
Ganhador do prêmio CAPES de teses 2019
Referências
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Fertilização in vitro com óvulos doados
Apesar de a fertilização in vitro com óvulos doados ser um tema cada vez mais discutido, ainda há grande desinformação a respeito. As mudanças sociais das últimas décadas, com as mulheres atuando ativamente no mercado de trabalho e buscando realizações socioeconômicas equiparadas às dos homens, tornaram a maternidade uma prioridade mais tardia. Isso, muitas vezes, resulta na escassez ou ausência de óvulos devido ao climatério (período de transição que ocorre antes, durante e depois da menopausa) e à menopausa, além da deterioração da qualidade oocitária.
O primeiro caso documentado de fertilização in vitro com óvulos doados na literatura médica ocorreu em 1983. Desde então, inúmeros estudos científicos foram conduzidos, e, atualmente, considerando que a média de idade das pacientes em clínicas de reprodução humana é de aproximadamente 38 anos, a prevalência desse tipo de tratamento tem crescido significativamente. Esse aumento se deve especialmente à disseminação de informações e à mudança de comportamento das mulheres e casais, que vem formando uniões em faixas etárias mais avançadas. A instituição de novas uniões após separações de relacionamentos onde já havia filhos também é justificativa para o aumento da necessidade por recepção de óvulos doados para considerar a maternidade. Atualmente, estima-se que os tratamentos de fertilização in vitro com óvulos doados representem até cerca de 15 a 20% dos procedimentos realizados.
Quem precisa de óvulos doados?
Casais ou pacientes que necessitam da doação de óvulos geralmente passam por um processo emocional complexo, que envolve luto e aceitação. Esse caminho pode ser longo até que a paciente consiga desvincular a maternidade da genética e compreenda que a experiência de gestar e nutrir um bebê transcende a herança biológica.
Do ponto de vista técnico, não há dúvidas de que a fertilização in vitro com óvulos doados proporciona maior segurança quanto às taxas de gravidez. Esse tratamento é indicado para pacientes que se enquadram em um ou mais dos seguintes critérios:
Além dos aspectos técnicos, os fatores emocionais desempenham um papel essencial nesse processo. É comum que pacientes tenham questionamentos como: “Se não for do meu óvulo, será meu filho?” ou “Meu filho será parecido comigo?”. Outros se preocupam com possíveis desdobramentos futuros, como: “E se meu filho encontrar o filho da doadora?”, “A doadora pode me procurar?” ou “E se meu filho quiser conhecê-la?”.
Essas dúvidas são naturais e fazem parte do processo de compreensão e aceitação da impossibilidade de gerar um filho geneticamente próprio. O medo do julgamento social, da falta de vínculo familiar e até da rejeição da criança são sentimentos legítimos que podem surgir. Para lidar com essas questões, é fundamental que os pacientes tenham acesso a informações de qualidade e recebam apoio psicológico e técnico adequado nas clínicas de reprodução assistida. A decisão pelo tratamento deve ser baseada no conhecimento e na segurança de acolher esse embrião para gestação.
Quais as normas que regem a ovodoação no Brasil?
A doação de óvulos no Brasil é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 2.320/2022) e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (RDC nº 771/2022), que estabelecem as diretrizes para a reprodução humana assistida no país. Entre os critérios para a doação de óvulos, destacam-se:
Na prática, como acontece o tratamento com óvulos doados?
O tratamento de fertilização in vitro com óvulos doados envolve a utilização de óvulos de uma mulher jovem e com boa qualidade oocitária para a formação de embriões que resultarão na gestação de um bebê saudável.
O processo se inicia com a estimulação ovariana da doadora, que recebe hormônios injetáveis para promover o crescimento multifolicular. Em seguida, os óvulos são recuperados por meio da aspiração folicular, realizada via ultrassonografia transvaginal sob sedação.
Enquanto isso, a pessoa que vai receber o embrião (receptora) passa por um preparo do útero dela para que ele esteja pronto para receber o embrião e permitir a gestação.
Essa preparação pode ser feita de diferentes maneiras:
Realizando o tratamento com óvulos doados, o bebê será parecido com quem?
A aparência e as características do bebê resultam de uma interação complexa entre genética (DNA) e ambiente intrauterino. A escolha da doadora de óvulos é feita de forma criteriosa, considerando características como cor da pele, olhos e cabelo, textura do cabelo, altura, origem étnica, formato do rosto, entre outras características. No entanto, é importante entender que características inesperadas podem surgir, pois nem todas as variações genéticas são identificáveis na seleção das doadoras, muitas vezes por desconhecimento da sua própria árvore genealógica.
Além do DNA, a epigenética exerce um papel fundamental na expressão das características do bebê, ambos determinando como será esse bebê. Esse conceito, introduzido pelo biólogo Conrad Waddington na década de 1940, descreve como fatores ambientais podem ativar ou silenciar genes.
Para ilustrar, podemos comparar a gestação ao ato de assar um bolo. Mesmo utilizando a mesma receita e os mesmos ingredientes, o resultado pode variar se assarmos o bolo em diferentes fornos– um bolo pode ficar mais dourado, outro mais macio ou com um sabor ligeiramente diferente. Da mesma forma, se acaso um mesmo embrião pudesse ser gestado em diferentes úteros, a expressão de genes de um mesmo DNA (o do embrião), poderá ser diferente. Isso quer dizer que o útero da mulher gestante influencia a ativação de genes no embrião, moldando seu desenvolvimento físico, metabólico e até comportamental.
Simplificadamente, a epigenética evidencia o poder do corpo materno de regular a expressão genética do bebê. O ambiente intrauterino desempenha um papel essencial na formação do novo ser, nutrindo, protegendo e influenciando seu desenvolvimento de maneira única. Mas, obviamente, a escolha pela doadora adequada, com características físicas similares às da receptora dos óvulos, é a base para que o bebê seja o mais parecido possível com ela, auxiliado, sim, pela ação da epigenética.
A fertilização in vitro com óvulos doados é uma alternativa segura e eficaz para pacientes que enfrentam dificuldades para engravidar com seus próprios óvulos. O avanço da ciência e o aprofundamento no conhecimento sobre epigenética mostram que a maternidade vai muito além da herança genética. A experiência de gestar, nutrir e amar um bebê fortalece o vínculo materno e reafirma que a construção de uma família se dá pelo afeto, pela dedicação e pelo desejo genuíno de ser mãe. A decisão de aceitar a ovodoação passa pelo entendimento da provável incapacidade de gestar um filho com seu próprio óvulo e da definição do que significa o maternar para cada paciente. Somente se permitirá ser mãe por ovodoação a mulher (casal) que conseguir desvincular a maternidade do aspecto genético exclusivamente. Compreender que a maternidade vai além do vínculo genético e assumir que esse tem um peso menor do que o vínculo afetivo é fundamental para, não somente a decisão pela ovodação, mas para um fortalecimento do vínculo parental ao longo da vida desse indivíduo. Essa decisão é sempre individual, onde todo esse embasamento teórico somente fará sentido se questões emocionais estiverem resolvidas.
Sobre a Dra Ângela D’Avila CRM-RS 27720
Ginecologista e Especialista em Reproduçao Humana (FEBRASGO)
Doutorado em Ciências Médicas UFRGS
Founder e CEO Embrios Centro de Reproduçao Humana
REFERÊNCIAS BIBILIOGRÁFICAS:
KLEIN, J.; SAUER, M. V. Oocyte donation. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, v. 16, n. 3, p. 277-291, 2002.
TROUNSON, A. et al. Pregnancy established in an infertile patient after transfer of a donated embryo fertilized in vitro. British Medical Journal (Clinical Research Edition), v. 286, n. 6368, p. 835-838, 12 mar. 1983.
TARLATZIS, B. C.; PADOS, G. Oocyte donation: clinical and practical aspects. Molecular and Cellular Endocrinology, v. 161, n. 1-2, p. 99-102, 2000.
GUIDANCE regarding gamete and embryo donation. Fertility and Sterility, v. 115, n. 6, p. 1395-1410, 2021.
MELNICK, A. P.; ROSENWAKS, Z. Oocyte donation: insights gleaned and future challenges. Fertility and Sterility, v. 110, n. 6, p. 988-993, 2018.
LEGISLAÇÃO:
BRASIL. Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução nº 2.320, de 2022. Dispõe sobre normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida. Disponível em: https://portal.cfm.org.br/.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 771, de 26 de dezembro de 2022. Dispõe sobre as boas práticas para a reprodução humana assistida. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa.
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JORNADA EMOCIONAL DO PACIENTE DE REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA
Sherly Yumi Komori, Matheus C. Eiras, Raquel M. Koike, Eliana J. Morita, Amanda A. Satlher, Suellen S. Mendes
A descoberta da infertilidade é um processo que acomete o casal e pode ser uma experiência bastante dolorosa, complexa e desafiadora. Há de se pensar que o projeto da parentalidade é supostamente natural e quando a dificuldade em conceber surge, os sentimentos de frustração, angústia, culpa e ansiedade se apresentam. Leis (2023) afirma que apesar de a infertilidade não ser uma doença que mata, ela é capaz de destruir sonhos e causar uma dor imensa para quem vivencia, sobretudo porque o desejo de filhos passa a ser um dos projetos mais importantes da vida destas pessoas.
Segundo Nascimento & Gusmão (2023), a impossibilidade de conceber um filho naturalmente produz sentimentos ambivalentes e conflituosos diante dos obstáculos encontrados para gerar. Contar ou não contar a família e aos amigos, informar aos colegas de trabalho, lidar com as questões sociais acabam provocando sentimentos de angústias e estresse. Giacon & Straube (2023), consideram que a incapacidade de gerar constituem uma transição dolorosa incorporada a um sentimento de fracasso e falta de controle que podem levar ao isolamento social. O fortalecimento emocional com uma escuta acolhedora, faz-se necessário, a fim de permitir-se elaborar lutos, abordar sobre as frustrações e ressignificar sentimentos.
Reconhecer a história dos pacientes que vivenciam os tratamentos de reprodução humana assistida constituem desafios particulares às clínicas. Um deles é que protocolos, centro cirúrgico e laboratórios são importantes, porém o cuidado humanizado por onde o paciente circula é fundamental (Nascimento & Gusmão, 2023).
A importância do suporte emocional neste contexto possibilita reflexões sobre sua história, escuta sensível sobre o sofrimento, empatia e o amadurecimento emocional para seguir para os próximos passos. Esse acolhimento valida os sentimentos de ansiedade, medos, lutos e frustrações presentes ao longo do processo.
Outro aspecto a ser abordado são os desfechos desfavoráveis e que são difíceis de serem vivenciadas não apenas pelos pacientes, mas pela equipe da clínica. Ausência de óvulos maduros, beta negativo, ausência de espermatozoides, interrupção de uma gestação dentre outras situações que permeiam o contexto. Comunicar ao paciente sobre um resultado insatisfatório é também uma situação sensível para o médico que se depara com angústias e limitações.
Além disso, existe toda uma camada de invisibilidade social da perda gestacional que agrava a situação. A formação social, cultural, econômica e política das sociedades modernas define regras subjetivas sobre pelo que é valido ou não sofrer, e, dentro desse contexto, as perdas gestacionais ficaram de fora, compondo o que chamamos de lutos invisíveis, que são perdas reais, que geram um processo profundo de luto, mas que não são reconhecidas pela sociedade como dignas de debate, valorização e acolhimento coletivo (Binotto, 2015).
Embora o luto do “aborto clássico” (definido como a perda que ocorre entre a gestação clínica e a 20ª semana) seja pouco valorizado socialmente, ele ainda é reconhecido como algo existente e digno de luto, mesmo que seja velado. O mesmo não acontece com outras categorias de perdas comuns no universo da reprodução assistida, como uma transferência com beta negativo, um resultado de embriões aneuploides ou um coito programado que não obteve sucesso, que são perdas que sabidamente geram um processo de luto muito grande, mas que é completamente ignorado, tanto pela sociedade quanto por grande parte das clínicas de reprodução, fazendo com que os casais sofram sozinhos.
O apoio emocional entra para dar suporte ao desamparo vivenciando por estes pacientes e reconhecer o momento de dor que será bastante particular. Nascimento & Gusmão (2023) compreendem que quando o psicólogo se apresenta diante deste contexto, demonstra que a equipe reconhece o momento difícil e os pacientes passam a ter o seu momento legitimado.
Tendo em vista que a experiência do diagnóstico de infertilidade, bem como o desgaste emocional decorrente de diversos processos de lutos, impacta profundamente a vida dos que estão em tratamento, torna-se fundamental uma escuta especializada do ponto de vista psicológico em conjunto com uma equipe multidisciplinar com foco neste individuo em sofrimento (Melamed, 2020).
Reconhecer a perda faz parte do processo. O luto na infertilidade ocupa um lugar de não reconhecimento e para perceber a importância deste luto é fundamental não olhar apenas para a perda do bebê, mas para todas as consequências envolvidas (Silva et.al, 2020).
Levando em consideração que os fatores emocionais do diagnóstico de infertilidade como ansiedade, frustração, medo, culpa, insegurança, desgaste conjugal e pessoal, o olhar diferenciado e acolhedor é de fundamental importância, a fim de aliviar e validar o sofrimento de cada paciente.
Sobre a Dra Eliana Morita
Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA)
Residência médica em ginecologia e obstetrícia na
Maternidade Leonor Mendes de Barros
Especialização em medicina fetal e gestação de alto risco na Universidade de São Paulo (USP) e especialização em Reprodução Humana na Clínica Gera. Título de Especialista em Reprodução Humana
Sobre a Dra Sherly Yumi Komori
Graduação em Psicologia pela Universidade Paulista (UNIP) v Especialização em Psicologia na Reprodução Humana peloInstituto Suassuna
Especializanda em Psicologia Clínica Hospitalar pelo Instituto do Coração (InCor) – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Referências bibliográficas
– Binotto, A. de M. F., 2015. Natimorto, aborto e perda perinatal: a morte no lugar do nascimento – um olhar e uma escuta humanizados. In Dor silenciosa ou dor silenciada? perdas e lutos não reconhecidos por enlutados e sociedades (pp. 35–50). Niterói-RJ: Polobooks.
– Giacon. F., Straube, K. M., 2023. Aspectos emocionais da infertilidade conjugal. In: Leis, L. & Sá, P. G. (org.), Psicologia em Infertilidade e Reprodução Assistida da teoria à prática (pp. 17 a 26). São Paulo: Editora dos Editores, 2023.
– Leis, L., 2023. Lutos não validados em Reprodução Assistida. In: Leis, L. & Sá, P. G. (org.), Psicologia em Infertilidade e Reprodução Assistida da teoria à prática (pp. 47 a 58). São Paulo: Editora dos Editores, 2023.
– Melamed, R. M. M., Dornelles, L.M.N., 2020. Desenvolvimento da reprodução assistida: o viés da psicologia. In: Qualyle, J., Dornelles, L.M.N., Farinati, D.M. (org), Psicologia em reprodução assistida. São Paulo: Editora dos Editores, 2020.
– Nascimento, A.R.O & Gusmão, M. C. G., 2023. Suporte Psicológico nos Tratamentos de Reprodução Assistida: a escuta como cuidado. In: Leis, L. & Sá, P. G. (org.), Psicologia em Infertilidade e Reprodução Assistida da teoria à prática (pp. 37 a 46). São Paulo: Editora dos Editores, 2023.
– Silva, E. S. F, Caixeta, H. R., Correia, J. S., Soares, S.M.S.R, 2020. Luto na infertilidade após tentativas sucessivas de tratamento. In: Casellato, G. (org.), Luto por perdas não legitimadas na atualidade (pp.215 a 230). São Paulo: Summus, 2020.
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Papel da Ultrassonografia na investigação da infertilidade
A ultrassonografia é uma ferramenta essencial na investigação da infertilidade, pois permite avaliar o sistema reprodutivo feminino de forma segura, sem necessidade de cirurgias ou radiação. Entre os diferentes tipos de ultrassom, o transvaginal (USTV) é um dos mais utilizados, pois fornece imagens detalhadas do útero, ovários e outras estruturas da região pélvica. Ele ajuda a identificar problemas que podem afetar a fertilidade, como miomas, pólipos e alterações na formação do útero.
O ultrassom tridimensional é ainda mais avançado, permitindo uma visão mais precisa de malformações uterinas, como útero bicorno ou septado, condições que podem dificultar a gravidez. Além disso, o USTV é muito útil para avaliar a saúde dos ovários, analisando a quantidade de folículos disponíveis, algo fundamental para entender a reserva ovariana e diagnosticar a síndrome dos ovários policísticos (SOP).
Outro exame importante é a sono-histerografia (SIS), que melhora a visualização do interior do útero por meio da injeção de uma solução salina. Um cateter fino introduz solução salina no útero, e o médico observa a cavidade uterina via ultrassom transvaginal. Esse procedimento permite identificar alterações como aderências, pólipos ou miomas submucosos, sendo muitas vezes realizado junto com a histeroscopia (procedimento para visualizar o interior do útero com uma câmera – um histeroscópio (tubo fino com câmera) é inserido pela vagina e colo do útero) para uma avaliação mais detalhada.
Para avaliar se há obstrução nas trompas de falópio, existe a histerosalpingo-contrast-sonografia (HyCoSy). Esse exame utiliza um cateter fino que é inserido pelo colo do útero para injetar um líquido especial e, um ultrassom transvaginal acompanha o trajeto do líquido para mostrar se as trompas estão obstruídas ou não em tempo real, funcionando como uma alternativa menos invasiva a outros procedimentos, como a histerossalpingografia ou a laparoscopia. Além de ser bem tolerado, pode ser feito em consultório sem necessidade de internação.
A histerossalpingografia é um exame que utiliza raio-x com contraste também para examinar o útero e as trompas. Um cateter fino é inserido pelo colo do útero para injetar o contraste e são tiradas radiografias enquanto este líquido preenche o útero e as trompas (ou não, se houver obstrução em algum local pelo “caminho”). Já a laparoscopia é uma cirurgia minimamente invasiva – pequenos cortes no abdômen permitem a inserção de uma câmera para visualizar problemas.
De maneira geral, a ultrassonografia é um exame essencial para entender a saúde reprodutiva da mulher. Por ser um método acessível e não invasivo, é a primeira opção para investigar possíveis causas de infertilidade e orientar os melhores tratamentos.
Papel da Ultrassonografia no primeiro trimestre da gestação
A ultrassonografia no primeiro trimestre da gravidez é um exame fundamental para garantir um acompanhamento pré-natal adequado e tranquilo. Esse exame tem várias funções importantes que ajudam a monitorar a saúde da gestação e do bebê.
Uma das principais utilidades do ultrassom nesse período é confirmar que a gravidez está evoluindo bem. Isso inclui verificar se o embrião está corretamente localizado dentro do útero, observar os batimentos cardíacos do bebê e identificar sinais precoces de possíveis complicações, como uma gravidez ectópica (fora do útero) ou uma gestação que não está se desenvolvendo como esperado.
Outro papel essencial do ultrassom no primeiro trimestre é estimar a idade gestacional com precisão. Saber exatamente o tempo da gravidez ajuda a planejar melhor o pré-natal e a evitar medidas desnecessárias no final da gestação. A forma mais confiável de fazer essa estimativa é medindo o comprimento do bebê, chamado de “comprimento cabeça-nádegas” ou usar a data da transferência embrionária nos casos de fertilização in vitro.
Com os avanços da tecnologia, o ultrassom também tem sido cada vez mais útil para detectar possíveis alterações no desenvolvimento do bebê ainda no início da gravidez. Algumas malformações estruturais podem ser identificadas precocemente, permitindo que os médicos orientem melhor os pais sobre os próximos passos, que podem incluir exames genéticos e planejamento especializado para o restante da gestação. Em casos mais graves, essa detecção precoce também possibilita que os pais avaliem suas opções com mais tempo e informação.
Além disso, o ultrassom é essencial para acompanhar gestações gemelares (de gêmeos), ajudando a identificar precocemente possíveis complicações para que a gravidez seja monitorada de forma mais cuidadosa. O exame também pode avaliar o risco de síndromes genéticas, como a síndrome de Down, por meio da medição da translucência nucal (é uma área que, em fetos com síndromes genéticas, tende a apresentar acúmulo maior de líquido na nuca), muitas vezes combinada com exames de sangue específicos.
Por fim, o ultrassom do primeiro trimestre tem um papel emocional importante, trazendo segurança e tranquilidade aos pais ao confirmar que o bebê está se desenvolvendo bem. Essa sensação de alívio e confiança contribui para uma gestação mais tranquila.
Em resumo, o ultrassom no início da gravidez é um exame fundamental para confirmar a viabilidade da gestação, estimar corretamente a idade do bebê, detectar possíveis problemas, acompanhar gestações gemelares e tranquilizar os pais, tornando o acompanhamento pré-natal mais completo e seguro.
Sobre o Dr Eduardo Becker
CRM-RS 19086
RQE-20082 (Ultrassonografia) RQE-18898 (Medicina Fetal)
– Chefe do Serviço de Medicina Fetal e Cirurgia Fetal do Hospital Moinhos de Vento
– Professor e coordenador do Curso de Genética Fetal da Cetrus SP
– Membro da Comissão Nacional de Medicina Fetal da FEBRASGO
– Diretor da Clínica Eduardo Becker
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A Jornada do Embrião
A jornada do embrião começa muito antes da fertilização propriamente dita. Tudo se inicia com a preparação do corpo da mulher e a avaliação do sêmen, visando garantir as melhores condições possíveis para a fecundação.
Estimulação Ovariana
A primeira etapa da fertilização in vitro (FIV) é a estimulação ovariana, que tem como objetivo fazer com que os ovários produzam múltiplos óvulos maduros. Para isso, a mulher recebe medicações hormonais por um período de 8 a 14 dias. O crescimento dos folículos — estruturas que abrigam os óvulos — é monitorado por ultrassonografias e exames de sangue.
Quando os folículos atingem o tamanho ideal (entre 18 e 22 mm), é administrado um hormônio final para induzir a maturação dos óvulos. Cerca de 34 a 36 horas depois, realiza-se a punção folicular: um procedimento feito sob sedação, no qual um médico aspira os folículos por meio de ultrassom transvaginal. O líquido coletado é analisado em laboratório para identificar os óvulos.
Captação dos Espermatozoides
Enquanto isso, o sêmen também passa por uma avaliação prévia, com exames como o espermograma e o teste de fragmentação do DNA espermático, que indicam a qualidade dos espermatozoides. Em casos específicos, pode ser necessário obter os espermatozoides diretamente do epidídimo (técnica PESA) ou dos testículos (TESA), principalmente quando há azoospermia — ausência total de espermatozoides no sêmen ejaculado. Nesses casos, também pode ser utilizado sêmen de um banco de doadores.
No dia da punção dos óvulos, o parceiro comparece ao laboratório para a coleta dos espermatozoides, seja por masturbação, TESA ou PESA. Em seguida, os espermatozoides são preparados por técnicas como lavagem seminal, gradientes de densidade ou microfluidos, para selecionar os mais aptos à fecundação.
Fertilização dos Óvulos
Com óvulos e espermatozoides preparados, ocorre a fertilização em laboratório, que pode seguir dois caminhos:
Cerca de 17 a 20 horas após a fertilização, os óvulos são analisados em microscópio para verificar se houve fecundação, identificada pela presença dos dois pró-núcleos (masculino e feminino).
O dia da fertilização é considerado o D1 (dia 1). Os embriões são mantidos incubados a 37°C até o D3, quando geralmente atingem o estágio de 4 a 8 células. Nesse momento, pode-se realizar a transferência a fresco (quando o embrião é colocado no útero da mulher nesse momento) ou seguir com a cultura estendida, mantendo os embriões incubados até o D5 a D7, quando atingem o estágio de blastocisto — já com centenas de células organizadas em trofectoderma (futura placenta) e massa celular interna (futuro embrião).
Nesse momento, duas opções são possíveis: fazer a transferência do embrião logo em seguida (o que chamamos de “transferência a fresco”) ou congelá-lo para transferir em outro ciclo.
Mas por que congelar, se já é possível transferir?
Antes da fertilização, a mulher passa por um processo de estimulação hormonal para que seus ovários produzam mais óvulos do que o normal — aumentando as chances de sucesso. Esse estímulo, no entanto, pode deixar o corpo temporariamente menos receptivo para uma gestação, especialmente o útero, que pode não estar no melhor momento para receber um embrião.
Nesses casos, os médicos costumam optar por congelar os embriões e aguardar que o corpo da mulher volte ao seu equilíbrio natural. A transferência é então feita em um ciclo posterior, com uma estimulação ovariana mais leve, a depender do protocolo.
Biópsia Embrionária
Em alguns casos, como idade materna avançada (acima de 38 anos) ou histórico de doenças genéticas, recomenda-se a biópsia embrionária. Essa técnica consiste na retirada de 5 a 6 células do trofectoderma para análise genética, com o objetivo de identificar alterações cromossômicas. A coleta das células é feita somente do trofectoderma, ou seja, de uma região que não se tornará o bebê em si, e sim a placenta. Mesmo sendo feita a partir de células que formarão a placenta, essa análise é considerada confiável para avaliar o conteúdo genético do embrião como um todo, já que essas células refletem, com alta precisão, a saúde cromossômica do embrião. Retiram-se poucas células — o suficiente para fazer uma análise genética segura, sem interferir no potencial do embrião de se desenvolver normalmente. Essa técnica é usada no PGT-A (teste genético pré-implantacional para aneuploidias), que ajuda a identificar embriões com maior chance de sucesso de implantação e menor risco de alterações genéticas que possam impedir a gravidez ou levar a abortos.
A partir do laudo genético, é possível selecionar o embrião euploide (geneticamente normal) para transferência. Já os embriões alterados (aneuploidias) são descartados. Caso não seja realizada a biópsia, podem ser transferidos até dois embriões em estágio de blastocisto.
Congelamento de Óvulos e Embriões
O congelamento de óvulos e embriões é feito por meio da técnica de vitrificação, que consiste no resfriamento ultrarrápido das células até -196°C. Antes disso, toda a água intracelular é removida, para evitar a formação de cristais de gelo que poderiam romper a membrana celular.
Essa técnica permite preservar a fertilidade e realizar a transferência embrionária em momento oportuno, com excelentes taxas de sobrevivência celular.
Toda essa jornada do embrião deve ser feita com todo rigor, respeito, cuidado e ética para conseguirmos nosso objetivo final que é realizar o sonho de todo casal infértil de ter seu bebê em casa.
Sobre Paulo Matheus CRBM 1674
Embriologista pioneiro na técnica de Fertilização In Vitro no Brasil, em 1982. Biomédico com Especialização em Reprodução Humana na França, Bélgica, Espanha e Estados Unidos. Foi coordenador do Tutorial em Reprodução Humana da Santa Casa da Misericórdia de São Paulo e responsável técnico-científico pela implantação de diversos Centros de Reprodução Humana no Brasil. Atualmente é diretor técnico-científico do Banco de Óvulos Donare, banco de sêmen Criovita,Laboratório Criovidas análise seminal e Criopreservação e do laboratório de fertilização in vitro Fertiv.
Referências
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Gardner, D. K., Rizk, B. R. M. B., & Falcone, T. (Eds.). (2011). Human Assisted Reproductive Technology: Future Trends in Laboratory and Clinical Practice. Cambridge University Press.Cambridge Assets+1ResearchGate+1
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Rienzi, L., Gracia, C., Maggiulli, R., et al. (2017). Oocyte, embryo and blastocyst cryopreservation in ART: systematic review and meta-analysis comparing slow-freezing versus vitrification to produce evidence for the development of global guidance. Human Reproduction Update, 23(2), 139–155. MedNexus+4ResearchGate+4SCIRP+4
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