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É uma iniciativa promovida pela rede de apoio Nós Tentantes, com o patrocínio da Merck Brasil, com o propósito de ajudar famílias tentantes a sanar suas dúvidas sobre infertilidade, de maneira acessível e com informações de qualidade. Por meio da colaboração de clínicas de fertilização in vitro e especialistas afiliados à nossa plataforma, ofereceremos um conteúdo informativo MENSAL abrangente sobre temas relevantes no campo da reprodução assistida. Nossa abordagem prioriza a interatividade, a individualização e o direcionamento, visando a facilitar o processo para todos os tipos de configurações familiares.
Introdução
A infertilidade é uma realidade que atinge muitos casais ao redor do mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 17,5% da população adulta (1 em cada 6 casais em idade reprodutiva) sofre de infertilidade em todo o mundo. A dificuldade em conceber pode trazer uma série de desafios emocionais, físicos e financeiros. No entanto, com os avanços na medicina, existem diversas opções de tratamento que podem ajudar a transformar o sonho da paternidade e maternidade em realidade. Este artigo visa esclarecer os principais aspectos da infertilidade e os tratamentos de reprodução assistida disponíveis.
Definição de Infertilidade
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a infertilidade é definida como a incapacidade de um casal conseguir uma gravidez clínica após 12 meses ou mais de tentativas regulares e desprotegidas. Essa definição é importante, pois estabelece um parâmetro temporal para o diagnóstico e encaminhamento para tratamento especializado. Assim, o objetivo dos exames a serem realizados tanto na mulher quanto no homem não é trazer o diagnóstico de infertilidade para aquele casal, mas sim definir se existe uma causa para a infertilidade deste casal. Além disso, é crucial entender que a infertilidade pode ser primária (quando o casal nunca conseguiu conceber) ou secundária (quando o casal já teve uma gravidez anterior, mas enfrenta dificuldades para conceber novamente).
Diagnóstico da Infertilidade
Investigação da Saúde Reprodutiva
O primeiro passo para tratar a infertilidade é um diagnóstico completo da saúde reprodutiva de ambos os parceiros. Este processo pode incluir uma série de exames e testes para identificar possíveis causas de infertilidade. Atualmente é fundamental sempre considerarmos a idade da mulher para a orientação sobre chances de gravidez natural e através dos tratamentos de Reprodução Assistida. A idade da mulher está relacionada à qualidade genética dos óvulos e consequentemente dos embriões que são formados, fazendo com que principalmente após os 35 anos a qualidade destes óvulos e embriões caiam progressivamente diminuindo-se as chances de gravidez e aumentando-se os riscos de abortos e doenças genéticas.
Relógio Biológico Feminino
O relógio biológico feminino é um fator crucial na fertilidade. As mulheres nascem com um número finito de óvulos que diminuem em quantidade e qualidade com o tempo. Isso significa que a fertilidade feminina é significativamente afetada pela idade.
Com o avanço da idade, os óvulos não apenas diminuem em quantidade, mas também em qualidade. Isso se traduz em um aumento na taxa de aneuploidias (anomalias cromossômicas) e outras condições genéticas que podem levar a diminuição das chances de gravidez e abortos espontâneos. Esta diminuição na qualidade aumenta de maneira significativa principalmente após os 35 anos de idade, fazendo com que mulheres em idade reprodutiva avançada, enfrentem uma maior dificuldade para conceber naturalmente e apresentam maiores riscos de abortos e doenças genéticas. A diminuição na qualidade dos óvulos ocorre de maneira totalmente independente da reserva ovariana (estoque de óvulos que esta mulher ainda tem). A reserva ovariana está relacionada à entrada da mulher na menopausa que ocorre quando este estoque de óvulos se esgota e a mulher deixa de apresentar ciclos menstruais devido a não ocorrência mais de ovulação.
Impacto da Idade da Mulher na Fertilidade
Chances de Gravidez e Idade
As chances de gravidez são maiores em mulheres mais jovens. Aos 30 anos, a chance de uma mulher engravidar naturalmente é de 20%. Aos 40 anos, a chance diminui para menos de 5%.1 Essa queda acentuada se deve à diminuição da qualidade dos óvulos, que diminui com a idade aumentando a probabilidade de aneuploidias (anomalias cromossômicas) que podem resultar em falhas na implantação do embrião dentro do útero ou abortos. As aneuploidias ocorrem devido a erros durante a divisão celular nos óvulos envelhecidos.
Taxa de Aborto e Perda Gestacional
A idade também influencia a taxa de aborto espontâneo. Em mulheres com menos de 35 anos, a taxa de aborto é de cerca de 10%. Entre 35 e 44 anos, essa taxa sobe para 18-34%, e para mulheres com 45 anos ou mais, a taxa é de aproximadamente 53%.2 As causas incluem a diminuição da qualidade dos óvulos e um aumento nas anomalias cromossômicas.
Seleção Genética e Idade
Com o aumento da idade, a incidência de aneuploidias (anormalidades no número de cromossomos) também aumenta. Isso pode resultar em falhas na implantação do embrião dentro do útero ou em abortos. Quando realiza-se tratamento de fertilização in vitro (FIV), é possível realizar avaliação genética do embrião através do teste genético pré-implantacional (PGT), que pode ajudar a identificar embriões com maiores chance de sucesso e excluir embriões que não levariam à gravidez, pois poderiam estar associados a abortos ou doenças genéticas.
Recomendações para Investigação Precoce
Por todos estes fatores relacionados ao relógio biológico feminino, a American Society of Reproductive Medicine (ASRM) recomenda que mulheres com 35 anos ou mais que não tenham conseguido engravidar após seis meses de tentativas devem iniciar uma investigação para infertilidade e não aguardar os 12 meses de tentativas que levariam à definição da infertilidade. Isso é devido ao impacto significativo que a idade tem na fertilidade feminina. Detectar e tratar possíveis problemas o mais cedo possível pode aumentar as chances de gravidez natural e chances de sucesso dos tratamentos de reprodução assistida caso venham a ser necessários.
Infertilidade Conjugal
Causas da Infertilidade
A infertilidade pode ter múltiplas causas, divididas em fatores femininos, masculinos ou misto (onde existe tanto um fator feminino quanto masculino afetando a fertilidade do casal). Importante destacar que alguns dos casos de infertilidade estão associados a fatores femininos isolados, outros a fatores masculinos isolados e outros a uma associação de fatores femininos e masculinos. Nos fatores femininos, destacam-se problemas ovulatórios, endometriose, obstruções tubárias e problemas uterinos. Nos fatores masculinos, incluem-se baixa contagem de espermatozoides, baixa motilidade e anomalias na morfologia dos espermatozoides.
Referências
Sobre o Dr. Matheus Roque
CRM-SP:113154/RQE:106128
Médico Clínica Mater Prime – São Paulo
Co-fundador do Mater Lab – São Paulo
Fellowship em Reprodução Humana pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
Mestre em Reprodução Humana pela Universidade Autônoma de Barcelona (Espanha)
Doutor em Saúde da Mulher pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
BR-NONF-00669/JUL/24
A impressão deste material foi possível graças ao apoio da Merck (entidade jurídica de Merck correspondente).
A revisão, opinião, comentários, interpretações e conclusões sobre este artigo são de exclusiva responsabilidade do autor e não refletem necessariamente a posição oficial da MERCK.
Merck S.A. Estrada dos Bandeirantes, 1099, Jacarepaguá – Rio de Janeiro – RJ, CEP 22.710.571, Brasil
Tratamentos de Reprodução Assistida
Quais Tratamentos Existem?
Existem várias opções de tratamento para infertilidade. A escolha do tratamento depende da causa identificada e das características específicas de cada casal. Podemos dividir os tratamentos em Baixa e Alta Complexidade. Nos tratamentos de baixa complexidade a fertilização ocorrerá de maneira espontânea na tuba uterina da mulher. Nos tratamentos de alta complexidade, esta fertilização ocorrerá em laboratório.
Entre os tratamentos de baixa complexidade temos:
Enquanto em uma gestação natural ou nos tratamentos de baixa complexidade o encontro do espermatozoide com o óvulo ocorre na tuba uterina da mulher, na FIV este encontro ocorre dentro do laboratório de embriologia. Este encontro pode ocorrer através da FIV clássica ou da FIV pela técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI). Na FIV clássica, os óvulos e espermatozoides são colocados juntos em um ambiente de laboratório. A fertilização ocorre naturalmente, ou seja, o espermatozoide deve nadar até o óvulo e penetrá-lo. Já na ICSI, um único espermatozoide é injetado diretamente dentro de cada óvulo usando uma agulha muito fina. A ICSI é especialmente útil em casos de infertilidade masculina severa, principalmente nos casos de baixa contagem de espermatozoides, baixa motilidade ou anomalias morfológicas significativas, falha de fertilização em ciclos anteriores de FIV, e fatores masculinos ainda mais graves como a azoospermia (ausência de espermatozoides no sêmen).
Etapas: Estimulação ovariana, coleta de óvulos, fertilização em laboratório, cultivo de embriões e transferência para o útero e/ou congelamento embrionário. Cada etapa do processo é cuidadosamente monitorada para maximizar as chances de sucesso.
Indicações: Problemas tubários, endometriose severa, falha de outros tratamentos e infertilidade masculina severa. A FIV também é indicada para casais que necessitam de diagnóstico genético pré-implantacional (teste genético do embrião).
Uma mulher pode gestar com qualquer idade, independente de ainda apresentar ciclos menstruais ou não. Onde a idade interfere em termos reprodutivos é na possibilidade desta mulher ainda ter óvulos que sejam aptos a produzir embriões que possam gerar uma gestação e trazer o bebê saudável para este casal.
Existem situações que a mulher já não tem mais óvulos a serem amadurecidos e utilizados nos tratamentos de FIV como ocorre na menopausa. Ou ainda, esta mulher pode apresentar uma quantidade muito reduzida de óvulos (baixa reserva ovariana) ou uma qualidade muito baixa dos óvulos que não leva a produção de embriões saudáveis. Nestas situações esta paciente pode gestar através de um tratamento de FIV com a utilização de óvulos doados anonimamente por uma doadora ou então por uma parente de até 4º grau. Este processo é o que chamamos de ovodoação ou ovorrecepção, no qual óvulos doados são fertilizados com sêmen do parceiro ou de um banco de sêmen para a formação dos embriões para posterior transferência para o útero materno.
Este é um processo que envolve importantes barreiras emocionais do casal, mas que em algumas situações torna-se uma excelente estratégia capaz de realizar o sonho da maternidade / paternidade.
Escalada da Reprodução (Funil da FIV)
Estimulação Ovariana
A primeira etapa da FIV envolve a estimulação ovariana, onde medicamentos (hormônios) são administrados para estimular os ovários a produzirem vários óvulos. Em um ciclo natural, a mulher produz apenas 1 óvulo por mês. Esta estimulação ocorre na maioria das vezes com o uso de medicações injetáveis por um período aproximado de 10 dias. Esta estimulação visa aproveitar todo o potencial que a paciente apresenta em cada ciclo menstrual, no qual de maneira natural ela amadureceria e ovularia 1 único óvulo e “desperdiçaria” diversos outros óvulos que poderiam ser amadurecidos, mas são descartados naturalmente todos os meses. Assim, durante a estimulação ovariana levamos ao desenvolvimento de diversos óvulos. Esta quantidade dependerá principalmente da reserva ovariana da paciente, assim como os protocolos de estimulação utilizados. A estimulação ovariana aumenta a quantidade disponível de óvulos para a FIV, quantidade esta que junto da qualidade genética dos óvulos (está relacionada à idade da mulher) são fundamentais para o sucesso de um tratamento de FIV.
Coleta de Óvulos
Quando os folículos atingem o tamanho ideal, uma injeção de hormônio hCG (gonadotrofina coriônica humana) e/ou de análogo agonista do GnRH é administrada para levar ao amadurecimento final dos óvulos. Esta última medicação é chamada de “trigger”. Cerca de 36 horas depois do trigger, a coleta de óvulos é realizada.
Fertilização e Cultivo de Embriões
Os óvulos coletados são fertilizados em laboratório com os espermatozoides do parceiro ou doador, ou podem ser congelados. De maneira simplista, o congelamento de óvulos é feito quando a mulher ainda não tem o parceiro ou doador de sêmen para formar um embrião.
Cultivo de Embriões: Os embriões são cultivados por até 5-7 dias para atingir o estágio de blastocisto. Este estágio é o qual o embrião chega ao útero da mulher para que ocorra a implantação em uma gestação natural. Durante um tratamento de FIV, neste momento o embrião pode ser transferido para o útero da mulher, pode ser congelado ou então biopsiado (retiradas algumas células para a realização do teste genético pré-implantacional) para posterior transferência ao útero.
Transferência de Embriões
Um ou mais embriões são selecionados para transferência ao útero. A transferência embrionária pode ser realizada durante o mesmo ciclo de estimulação e coleta de óvulos, o que chamamos de transferência embrionária a fresco. Ou seja, alguns dias depois de coletar os óvulos, a transferência é feita. Ou então, os embriões são congelados e a mulher deve passar por um novo ciclo, dessa vez com preparo do endométrio (revestimento do útero) para receber o embrião que será descongelado.
Conclusão
Enfrentar a infertilidade pode ser uma jornada difícil e emocionalmente desgastante. No entanto, com a orientação adequada e os tratamentos de reprodução assistida, muitos casais conseguem superar esses desafios e alcançar a tão sonhada gravidez e o bebê em casa. É essencial procurar ajuda médica especializada para receber um diagnóstico preciso e explorar as opções de tratamento mais adequadas. E quando um tratamento for necessário, que ele possa ser realizado desde o princípio com todos os cuidados necessários e investigando-se de todos os fatores que possam estar relacionados às chances de implantação e também aos fatores relacionados ao risco de aborto.
Sobre o Dr. Matheus Roque
CRM-SP:113154/RQE:106128
Médico Clínica Mater Prime – São Paulo
Co-fundador do Mater Lab – São Paulo
Fellowship em Reprodução Humana pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
Mestre em Reprodução Humana pela Universidade Autônoma de Barcelona (Espanha)
Doutor em Saúde da Mulher pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
BR-NONF-00669/JUL/24
A impressão deste material foi possível graças ao apoio da Merck (entidade jurídica de Merck correspondente).
A revisão, opinião, comentários, interpretações e conclusões sobre este artigo são de exclusiva responsabilidade do autor e não refletem necessariamente a posição oficial da MERCK.
Merck S.A. Estrada dos Bandeirantes, 1099, Jacarepaguá – Rio de Janeiro – RJ, CEP 22.710.571, Brasil
Inicialmente, ao falarmos em família, pensamos em classificá-la. Hoje em dia, com tantas mudanças, fica mais fácil viver em família do que propriamente dar uma classificação objetiva a ela. Algo que era vinculado à parentalidade biológica e ao matrimônio vem sendo substituído por pertencimento.
Quando iniciamos a discussão sobre famílias plurais, estamos abrangendo todos aqueles núcleos diferentes de pai, mãe e filhos, ou seja, pai e mãe solo, núcleos com dois pais ou duas mães. Pensando nisso, devemos entender todas as conquistas da comunidade LGBTQIAPN+.
Sabemos que a própria sigla gera dúvidas e questionamentos, afinal com os anos ela vem crescendo e isso mostra o quanto a comunidade tem se organizado e se torna inclusiva nas suas diversas possibilidades. Entenda cada sigla:
– L – Lésbica
– G – Gay
– B – Bissexual
– T – Transexuais e travestis
– Q – Queer
– I – Intersexo
– A – Assexuais
– P – Pansexuais
– N – Não-Binários
– + Pessoas que não se enquadram nas siglas anteriores (Demissexuais, etc.)
Com a luta da comunidade, vários direitos vêm sendo adquiridos ao longo dos anos, como em 2011 o reconhecimento da união estável homoafetiva, 2015 a descriminalização da homossexualidade no âmbito militar, 2017 o direito sucessório, 2018 o direito dos transexuais, 2019 a criminalização da homofobia e 2020 com a possibilidade de doação de sangue por homossexuais. Nessa mesma linha de conquistas, desde 2013 o Conselho Federal de Medicina garante o direito ao uso de métodos de reprodução assistida para casais homoafetivos, como a inseminação intrauterina e Fertilização In Vitro.
Tratamento de Reprodução Assistida em Casais Homoafetivos Masculinos
Para casais homoafetivos masculinos a única opção de tratamento é a Fertilização in Vitro com óvulos doados e cessão temporária de útero.
Na obtenção de óvulos, podemos adquiri-los em bancos nacionais ou internacionais. Sendo nacionais, mais comum, o casal escolherá uma doadora na clínica onde está realizando o seu tratamento, que possua as características físicas de sua preferência, neste caso sempre mantendo o anonimato, tanto para quem recebe os óvulos quanto para quem os doa. Já em casos de utilização de bancos internacionais (importação), as regras a serem seguidas são do país de origem. Com a resolução do Conselho Federal de Medicina, no 2320/2022, de 20 de setembro de 2022, também podemos utilizar óvulos de uma parente de até quarto grau, desde que não gere consanguinidade.
A partir desse momento, será definido o sêmen de qual parceiro iremos utilizar, ou se de ambos para formação embrionária. Importante ressaltar que não é permitido utilizar sêmen de ambos para formação de um mesmo embrião, portanto, caso os dois parceiros queiram utilizar, parte dos embriões será formado com o sêmen de um e outra parte com sêmen do outro.
O útero de substituição consiste no processo em que uma mulher gera um bebê em seu útero para outra pessoa, conhecida juridicamente como cedente temporária de útero. A candidata, segundo resolução do CFM citada acima, deve ter grau de parentesco de até quarto grau (mãe, avó, tia ou prima) com um dos cônjuges, e em caso de não haver essa possibilidade, podemos solicitar ao CRM local uma liberação para que uma amiga seja essa pessoa.
Algumas regras devem ser seguidas durante o processo. Por exemplo, nenhuma parte do processo deve ter caráter lucrativo, a candidata não pode ser a doadora de óvulos e a cedente tem que possuir ao menos um filho vivo. Não podemos realizar a transferência de embriões com genéticas diferentes, para facilitar o rastreio intraútero, quando necessário.
Tratamento em Casais Homoafetivos Femininos
Os tratamentos nos casais homoafetivos femininos são mais comuns nas clínicas de reprodução devido a facilidade e menor burocracia do processo.
Para as mulheres podemos seguir o caminho da Inseminação intrauterina (IIU) ou a Fertilização in Vitro (FIV).
O primeiro passo é a avaliação do casal e a definição de quem gestará e de quem utilizaremos os óvulos, ou se ambas participarão do processo, ou seja, há possibilidade de a) a mesma pessoa do casal gestar e utilizar seus próprios óvulos e b) uma pessoa do casal gestar, mas com o óvulo cedido da cônjuge. Em seguida, realizaremos a escolha do sêmen a ser utilizado.
O sêmen, nesse caso, pode ser proveniente de bancos de sêmen, nacionais ou internacionais. Caso escolham bancos nacionais, o anonimato deve ser mantido para ambas as partes, mas em casos de utilização de bancos internacionais (importação) seguirão as regras do país de origem. Também seguindo as regras do CFM, podemos utilizar sêmen de um parente de até quarto grau, desde que não gere consaguinidade.
No caso de seguirmos com a IIU, apenas uma delas participará do processo, pois estimularemos a ovulação e acompanharemos o crescimento folicular (estrutura em que o óvulo se desenvolve), desencadeamos a ovulação e quando ela estiver ocorrendo, com um cateter bem delicado, colocamos a amostra seminal na cavidade uterina.
Nos casos de Fertilização in Vitro, iremos então estimular uma ou ambas as parceiras, acompanhar o crescimento folicular até estarem de um tamanho adequado para a captação do óvulo, que ocorre em ambiente cirúrgico com a paciente sedada. Após avaliação de maturidade ovular, o sêmen é descongelado (casos de banco de sêmen) e ocorre a fertilização em laboratório. Importante ressaltar que, assim como no caso de casais homoafetivos masculinos, não é permitido gerar um embrião com os óvulos das duas parceiras (misturados), mas sim, parte dos embriões com os óvulos de uma e outra parte com os óvulos da outra.
Os embriões ficarão em incubadoras por um período de 3 a 5 dias e após esse processo serão, então, congelados ou transferidos para o útero preparado.
A gestação compartilhada é permitida no Brasil, ou seja, os embriões gerados pelos óvulos de uma parceira podem ser transferidos ao útero da outra, no entanto, não é permitido a transferência de embriões de diferentes materiais genéticos para o mesmo útero, como explicado acima.
Tratamento para Mães e Pais Solo
No que concerne às famílias plurais, não podemos deixar de falar sobre os papais e mamães solo. Pessoas de extrema garra que independente de ter um/uma parceiro/a decidem ser mãe ou pai.
Quando falamos do tratamento em si, vamos seguir as regras já descritas acima.
Para o pai solo seguiremos as mesmas regras para casais homoafetivos masculinos, ou seja, obrigatoriamente seguiremos com a Fertilização in Vitro através de doação de óvulos e uma candidata a cessão temporária de útero.
Nos casos de mães solo necessitaremos de sêmen doado e também podemos seguir com tratamentos de baixa complexidade (IIU) ou alta complexidade (FIV).
Tratamento em Pessoas Transexuais
Quando falamos de pessoas transexuais e reprodução assistida, temos alguns pontos a serem debatidos antes de tratar propriamente das possibilidades de gestação.
Primeiro entender que homens trans nasceram em um corpo biológico de mulher. Mulheres trans nasceram em corpos biologicamente de homens. Não necessariamente passaram por processo de resignação sexual. Além da compreensão de que gênero (cis = pessoa que se identifica com o gênero que foi atribuído a ela quando nasceu; ou trans = pessoa que não se identifica com o gênero que foi atribuído a ela quando nasceu) não tem relação com a orientação sexual.
Segundo seria muito importante que essas pessoas fossem orientadas a realizar a criopreservação de seus gametas (óvulos ou sêmen) antes de iniciar sua transição (hormonização), pois os altos níveis de testosterona podem prejudicar a qualidade dos óvulos dos homens trans, assim como as alterações causadas por níveis elevados de estrogênio podem ser irreversíveis em mulheres trans.
Para melhor assistir os casais formados por pessoas trans, teremos que entender a sua composição:
A família não é só uma instituição, ela é a base do amor independentemente de sua composição. Família é onde o coração encontra abrigo, é quem te recebe de braços abertos, onde não cabe ódio, preconceito ou julgamentos.
Sobre o Dr Gustavo Teles
CRM-SP 133330
Referências
https://www.cnj.jus.br/wp-content/uploads/2022/12/cadernos-stf-lgbtqia-3.pdf
ESHRE Task Force on Ethics and Law 23: medically assisted reproduction in singles, lesbian and gay couples, and transsexual people†
G. De Wert1,*, W. Dondorp1, F. Shenfield2, P. Barri3, P. Devroey4, K. Diedrich5, B. Tarlatzis6, V. Provoost7, and G. Pennings7
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Infertilidade masculina: uma nova realidade
Vivemos em uma sociedade em que a mulher é geralmente culpabilizada quando a gravidez natural não ocorre. Posso citar aqui várias explicações para esta realidade, mas sem dúvida alguma, duas situações devem ser pontuadas: as mulheres são quem mais procuram ajuda médica, geralmente ginecologistas, para verificação inicial da infertilidade, ao contrário dos homens, que com muito menos frequência fazem este movimento inicial. Isto traz uma falsa sensação de que os problemas existentes estão de forma majoritária com as mulheres. A outra explicação é a visão culturalmente machista e ignorante da nossa sociedade, em que a mulher, por ser considerada o “sexo frágil” na relação conjugal, seria a principal responsável pelos problemas reprodutivos. Explicações à parte, é importante já no início deste texto sanar qualquer dúvida sobre este assunto: o homem é tão responsável quanto a mulher nas causas de infertilidade conjugal e, desta forma, precisamos urgentemente ter um olhar mais abrangente e cuidadoso na avaliação do fator masculino, equiparando aos cuidados que temos com as mulheres.
Para colocar um pouco mais de pimenta neste assunto, uma epidemiologista americana, Dra. Shanna Swan, vem publicando pesquisas epidemiológicas sobre a queda importante na produção de espermatozoides ao longo dos últimos 50 anos, em especial devido à contaminação do nosso meio ambiente por produtos químicos, hormônios sintéticos e plásticos. Estes poluentes, conhecidos genericamente como disruptores endócrinos, seriam responsáveis por alterações hormonais e genéticas que levariam grande parte da população masculina em idade reprodutiva a serem inférteis ao redor de 2050. Sem dúvida alguma, esta pesquisadora vislumbra um cenário extremamente sombrio sobre o potencial de fertilidade masculina e traz um importante alerta para a capacidade da manutenção reprodutiva do ser humano no futuro.
Potencial de Fertilidade do Homem atual
Para sabermos melhor como se dá o potencial de fertilidade do homem, é importante entender esta simples equação de subtração:
Potencial de Fertilidade do Homem atual = Potencial genético herdado dos pais – Fatores de agravo ao longo da vida
Importante constatar que a fertilidade inicia ainda na vida intrauterina, durante o desenvolvimento fetal ao longo das 40 semanas de gravidez. Desta forma, é vital que a gestante entenda que muito do seu comportamento e cuidados gestacionais podem interferir no potencial de fertilidade do embrião do sexo masculino. Já está bem comprovado que a poluição ambiental, a ingesta de alimentos ricos em agrotóxicos, ganho de peso acentuado (acarretando altos níveis de estradiol), tabagismo, drogas ilícitas, uso de cremes variados para a pele e medicamentos diversos podem ser tóxicos para os testículos que estão em pleno desenvolvimento, prejudicando a proliferação das células produtoras de espermatozoides e reduzindo a capacidade de produção de espermatozoides que acontecerá ao entrar na adolescência.
O início da produção de espermatozoides na puberdade coincide também com o período em que os adolescentes se expõem a diferentes fatores de agravo que podem prejudicar o potencial inato da espermatogênese. A varicocele, por exemplo, que é a dilatação com refluxo de sangue nas veias testiculares, é uma das principais causas de infertilidade masculina e o seu aparecimento ocorre sempre durante a adolescência, na grande maioria das vezes é assintomática e tempo-dependente, ou seja: quanto mais anos de doença sem o diagnóstico e tratamento apropriado, pior para a produção e qualidade dos espermatozoides. Responsável pelo aquecimento crônico do testículo e consequentemente levando à perda das células produtoras de espermatozoides, a varicocele representa cerca de 40% das causas de infertilidade masculina primária, ou seja, daquele homem que nunca engravidou sua parceira. Quando diagnosticamos a infertilidade secundária, ou seja, aquele homem que já tem prole, mas não consegue ter mais filhos, a varicocele responde por incríveis 80% dos casos.
Outras causas de infertilidade masculina
Existem muitas outras causas prevalentes que podem gerar prejuízo à fertilidade masculina, entre elas:
Além dos fatores de risco citados acima, existe um subgrupo bastante particular representando cerca de 15% da população de homens inférteis: são os homens com diagnóstico de azoospermia não obstrutiva, ou seja, aqueles que não têm espermatozoides no ejaculado, seja por alterações genéticas conhecidas, desconhecidas ou por doenças que levaram à perda da produção. Estes homens constituem-se em um verdadeiro desafio para os médicos e embriologistas que tratam estes casos, pois as condutas clínicas, cirúrgicas e laboratoriais muitas vezes não são capazes de fazer estes homens engravidar suas parceiras. Muitas vezes a solução definitiva para a conquista da gravidez nos homens azoospérmicos não obstrutivos passa pela compra de um sêmen de doador (banco de sêmen).
Vasectomia e infertilidade
A vasectomia é uma outra situação bastante encontrada nos casais que desejam engravidar, sendo estes homens diagnosticados com azoospermia obstrutiva. Nestes casos, a reversão de vasectomia é uma excelente escolha terapêutica, em especial quando o tempo de vasectomia é de até 10-15 anos e a parceira apresenta uma idade inferior a 40 anos e com ótimo potencial de gravidez natural, com tubas uterinas funcionantes e ovários com boa reserva ovariana. Caso a reversão não seja uma opção de tratamento, a Fertilização In Vitro (FIV) com a aquisição de espermatozoides do epidídimo por meio de punção ou abordagem cirúrgica minimamente invasiva é o tratamento de escolha para o casal engravidar. Uma outra causa de azoospermia obstrutiva encontrada com relativa frequência é a doença Fibrose Cística, sendo ela responsável por uma má formação do trato reprodutivo masculino, representado pela ausência dos vasos deferentes, os canais que levam os espermatozoides para serem ejaculados pela uretra. Nestes casos, o único tratamento viável é a FIV com aspiração de espermatozoides epididimários.
Prevenção e conscientização
Constata-se que muitas das doenças e causas de infertilidade masculina podem ser prevenidas ou detectadas de forma precoce, sendo então passíveis de serem tratadas a tempo e não prejudicarem a produção de espermatozoides. No ano de 2018, a Sociedade Brasileira de Urologia lançou a inédita Campanha #VemProUro, com o objetivo de conscientizar sobre a importância de cuidarmos melhor da saúde do adolescente masculino, visto que esta parcela da população raramente frequenta os consultórios médicos, exceto na presença de alguma doença aguda. Neste ano de 2024, no próximo mês de setembro, teremos a 7ª edição desta campanha voltada para toda a sociedade brasileira.
É vital que os adolescentes criem a cultura de irem ao consultório médico para receber informações sobre saúde, seja na sua promoção ou na prevenção de doenças, equiparando-se à situação atual das meninas, que frequentam amplamente os consultórios médicos ao entrarem na puberdade. Desta forma, teremos homens adultos mais conscientes de sua própria saúde e possivelmente expostos a menos fatores de riscos que possam gerar prejuízo para a fertilidade.
Sobre o Dr. Daniel Suslik Zylbersztejn, MD, PhD
CRM-SP 131531
Referências:
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BR-NONF-00693/AGO/24
A JORNADA DA MULHER MODERNA E A FERTILIDADE: MUDANÇAS E DESAFIOS
No tempo de nossas avós, os casamentos ocorriam cedo, e a maternidade seguia-se de forma quase inevitável, sem que houvesse grandes preocupações com a fertilidade. Nas últimas décadas, porém, presenciamos uma verdadeira transformação social e uma mudança de paradigmas sobre a fertilidade feminina. A introdução da pílula anticoncepcional nos anos 1960, juntamente com os avanços nas tecnologias de Reprodução Assistida (TRA), possibilitou a dissociação entre vida reprodutiva e sexual, oferecendo à mulher maior liberdade para se inserir no mercado de trabalho e alcançar posições de liderança antes inimagináveis.
Essa revolução, todavia, trouxe consigo novos desafios, especialmente relacionados ao adiamento da maternidade. Segundo um relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), publicado em 2023, atualmente 1 em cada 6 pessoas no mundo enfrenta dificuldades para engravidar. O que muitas mulheres ainda desconhecem é que a reserva ovariana é finita, e a idade é o principal fator determinante da fertilidade. Mesmo com os avanços dos TRAs, as chances de gravidez continuam a declinar significativamente a partir dos 35 anos, chegando a menos de 5% após os 45 anos.
É essencial que, ao longo de sua vida, a mulher em idade fértil seja informada, desde cedo, sobre o planejamento reprodutivo. Além de garantir o acesso a métodos contraceptivos, é fundamental educar as mulheres quanto ao melhor momento para engravidar, levando em consideração o número de filhos desejados e o momento ideal para a primeira gestação. Caso a maternidade precise ser adiada, o congelamento de óvulos é uma opção viável que deve ser discutida como parte do planejamento familiar.
Além da preservação social da fertilidade, a técnica de congelamento de gametas (óvulos e espermatozóides) ou embriões é também indicada para pacientes que apresentem qualquer condição que possa acelerar a perda da reserva ovariana. Mulheres com endometriose, tabagistas, que tenham passado por cirurgias prévias nos ovários, ou com história familiar de menopausa antes dos 40 anos estão em maior risco de diminuição precoce do estoque de óvulos. Nestes casos, é necessário um acompanhamento mais atento, associando a avaliação clínica à realização de exames complementares, como a dosagem do hormônio Anti-Mülleriano (AMH) e a ultrassonografia com contagem de folículos antrais, para garantir que a janela de oportunidade para a preservação da fertilidade não seja perdida.
E quando a mulher decide pela gravidez, mas enfrenta dificuldades para alcançar o tão sonhado positivo? Nesse momento, não se deve hesitar. É hora de buscar ajuda médica. Após um ano de relações sexuais frequentes e desprotegidas, espera-se que cerca de 85% dos casais consigam engravidar. Quando isso não acontece, o diagnóstico de infertilidade é estabelecido, e uma investigação básica do casal torna-se necessária. Se a mulher tiver mais de 35 anos, esse período de espera deve ser reduzido para seis meses e, caso já exista algum fator conhecido que possa interferir na fertilidade, a busca por ajuda deve ser imediata.
Diversas são as causas de infertilidade feminina, incluindo doenças que afetam o útero e as tubas uterinas, cirurgias prévias (como a laqueadura tubária), uso de medicações tóxicas aos ovários (como quimioterápicos), insuficiência ovariana prematura, distúrbios hormonais, além de algumas doenças metabólicas, inflamatórias e autoimunes.
A endometriose, por exemplo, é uma das causas de infertilidade que tem recebido maior atenção atualmente. Embora seja uma condição benigna, as lesões endometrióticas nos ovários e na pelve geram inflamação local, podendo prejudicar a fertilidade. Nem todas as mulheres com endometriose terão infertilidade, mas estima-se que entre 30% e 50% delas enfrentem dificuldades para engravidar. Além disso, cerca de metade das pacientes com diagnóstico de infertilidade pode apresentar endometriose, mesmo sem sintomas de dor.
Outro problema comum é a dificuldade de ovulação presente em mulheres com a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP). Como consequência, elas podem apresentar irregularidade do ciclo, podendo ficar sem menstruar por longos períodos. Nesses casos, o problema não é a ausência de óvulos, mas sim a dificuldade de seleção e liberação de um óvulo maduro a cada mês. Outros fatores, como extremos de peso, uso de esteroides anabolizantes e exercícios físicos extenuantes, também podem gerar desequilíbrios hormonais que resultem em anovulação.
A investigação básica da infertilidade deve incluir uma anamnese detalhada e exames complementares, como a histerossalpingografia (para avaliar a permeabilidade das tubas uterinas), a ultrassonografia transvaginal (para examinar o útero e os ovários) e exames de reserva ovariana, como o AMH, o FSH basal associado ao estradiol e a ultrassonografia para contagem de folículos antrais. Outros exames ainda podem ser acrescentados, conforme a necessidade de cada caso. Mesmo que haja um fator feminino de infertilidade conhecido, a avaliação masculina pelo espermograma é indispensável, uma vez que em cerca de 30% dos casos, alterações são identificadas em ambos os parceiros.
Dependendo do diagnóstico, uma série de tratamentos podem ser propostos, desde os mais simples, como a otimização do período fértil e o “namoro programado”, até os mais complexos, como a inseminação intrauterina e a fertilização in vitro (FIV). Em todos os casos, a modificação de estilo de vida com controle do peso, exercícios físicos regulares e alimentação adequada devem ser implementados, já que esses fatores são fortes aliados na melhora da qualidade dos gametas e no aumento das taxas de sucesso da gravidez.
Com o avançar da idade, ocorrerá, de forma inevitável, a queda natural da fertilidade. Quando a reserva ovariana se encontra extremamente baixa, inicia-se o climatério (período pré-menopausa). Nesta fase, há uma redução fisiológica significativa dos níveis hormonais, geralmente acompanhada de sintomas, como a secura e perda da elasticidade vaginal (o que pode causar dor durante as relações sexuais), irregularidades menstruais (com ciclos inicialmente mais curtos, seguidos por ciclos cada vez mais longos), ondas de calor (fogachos), perda de libido, irritabilidade, entre outros.
O climatério geralmente ocorre em torno dos 47 anos, embora possa começar a partir dos 40 anos, dependendo de cada mulher. Nesse período, os óvulos remanescentes perdem sua capacidade funcional, o que aumenta a frequência de falhas na fertilização, no desenvolvimento do embrião e na sua implantação no endométrio. Isso leva a uma queda acentuada nas taxas de gravidez.
Com o avançar da idade, a mulher também fica mais suscetível ao surgimento de outras condições ginecológicas, como miomas uterinos, adenomiose e irregularidades menstruais. Ainda que possam ser amenizadas com tratamentos específicos adequados, tais situações podem interferir negativamente na fertilidade.
Além disso, sabemos que uma gestação nesta fase da vida está associada a um risco maior de embriões com aneuploidias (anomalias cromossômicas), como as síndromes de Down, Edwards e Turner, complicações obstétricas como abortamentos, doença hipertensiva da gravidez e diabetes gestacional e complicações durante o parto.
Uma maneira de minimizar alguns desses riscos e aumentar as chances de gravidez em mulheres acima dos 43 anos é a realização da FIV com óvulos mais jovens, prevenientes de doação. Estes são fertilizados com os espermatozoides do parceiro e implantados no útero da própria mulher, que terá sido previamente preparado para a implantação.
A jornada da mulher moderna envolve desafios que vão além das decisões profissionais e pessoais. A fertilidade, embora muitas vezes deixada para segundo plano, é uma parte fundamental da trajetória feminina. Com o acesso à informação, a mulher pode fazer escolhas mais conscientes, assertivas e seguras sobre o futuro reprodutivo, fortalecendo seu protagonismo em todas as fases de sua vida.
Sobre a Dra. Larissa Milani Coutinho
CRM-MG 50006
Médica Ginecologista e Obstetra especialista em Reprodução Assistida (FEBRASGO)
Doutorado pela UFMG, com fellowship na Università Degli Studi di Firenze- Florença/Itália
Mestrado em Saúde da Mulher pela UFMG
Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFJF
Ginecologista da Clínica Nidus Medicina Reprodutiva
Sobre o Dr. Joselio Vitoi Rosa
CRM-MG 251225
Especialista em Reprodução Humana e Videolaparoscopia ginecológica pelo Hospital das Clínicas de São Paulo
Diretor da Clínica Nidus de Reprodução Humana desde 2001
Professor de Ginecologia da Faculdade de Ciência Médica e da Saúde de Juiz de Fora – Suprema desde 2009
Curso de Videolaparoscopia Robótica finalizado em setembro 2024
Referências Bibliográficas:
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Oncofertilidade: Preservando a Fertilidade Frente ao Tratamento do Câncer
Nos últimos anos, os avanços nos tratamentos oncológicos têm proporcionado uma maior taxa de sobrevivência para pacientes diagnosticados com câncer. Esse progresso, no entanto, traz uma questão delicada: os efeitos que essas terapias podem ter na fertilidade. A quimioterapia, a radioterapia e algumas cirurgias podem comprometer o sistema reprodutivo, dificultando ou até impedindo uma gravidez no futuro1. Para pacientes em idade reprodutiva, o desejo de ter filhos após a recuperação do câncer é uma preocupação importante, e a oncofertilidade surge como uma área médica essencial. Esse campo une oncologia e medicina reprodutiva, visando aumentar as chances de gravidez após o término do tratamento do câncer.
Como o Câncer e seu Tratamento Afetam a Fertilidade?
Os tratamentos oncológicos agem em células de rápida divisão, característica das células cancerígenas. Contudo, as células germinativas, que formam óvulos e espermatozoides, também se dividem rapidamente, tornando-se alvo involuntário dessas terapias2. A quimioterapia, por exemplo, utiliza medicamentos que podem danificar os ovários ou testículos, reduzindo a quantidade e qualidade de óvulos e espermatozoides. Esse impacto pode variar conforme o tipo de medicação, a dose e o tempo de tratamento.
Já a radioterapia, que emprega radiação para eliminar células cancerígenas, pode afetar diretamente as gônadas (ovários ou testículos) ou indiretamente, caso o campo de radiação esteja próximo dessas regiões. A radioterapia na região pélvica, por exemplo, é uma das mais associadas à perda de função ovariana. Em alguns casos, cirurgias necessárias para a remoção de tumores em áreas reprodutivas podem interferir na anatomia e no funcionamento do sistema reprodutivo.
Além disso, a idade do paciente é um fator determinante. Mulheres mais jovens, que ainda possuem uma reserva ovariana maior, podem manter sua fertilidade após tratamentos menos agressivos. Já mulheres próximas à menopausa têm maior risco de falência ovariana precoce após o tratamento.
Principais Opções de Preservação da Fertilidade
A oncofertilidade oferece diversas estratégias de preservação da fertilidade, adaptadas a cada paciente. Entre as principais técnicas disponíveis, destacam-se:
Quem Pode se Beneficiar da Oncofertilidade?
A oncofertilidade é indicada para pacientes em idade reprodutiva, incluindo adolescentes e adultos jovens, que enfrentam tratamentos com risco de comprometer a fertilidade1. Para cada paciente, as opções de preservação são avaliadas de acordo com o tipo de câncer, o tratamento planejado e o tempo disponível antes do início da terapia oncológica. Crianças e adolescentes também podem se beneficiar da oncofertilidade, uma vez que o impacto emocional e psicológico de enfrentar a infertilidade na vida adulta é uma preocupação crescente entre os profissionais de saúde2.
A Importância do Aconselhamento e do Apoio Psicológico
O processo de decisão sobre preservar a fertilidade em um momento tão desafiador é complexo e emocional. O apoio de uma equipe multidisciplinar, incluindo oncologistas, especialistas em reprodução e psicólogos, é essencial para que o paciente e a família compreendam as opções disponíveis e tomem uma decisão informada2. Esse suporte contribui para aliviar o estresse e ajuda o paciente a projetar o futuro, mesmo em meio a um tratamento difícil. Muitos pacientes se sentem mais motivados ao saber que a preservação da fertilidade é possível, o que pode ter um impacto positivo na adesão ao tratamento2.
Avanços, Desafios e Perspectivas Futuras
Os avanços científicos têm ampliado as opções de preservação da fertilidade, mas ainda existem desafios significativos. O congelamento de tecido ovariano e testicular, por exemplo, ainda é uma técnica em desenvolvimento e exige mais pesquisas para otimizar sua eficácia. Além disso, o acesso a esses procedimentos é limitado para muitos pacientes devido ao custo e à disponibilidade de centros especializados. Em alguns países, políticas de saúde pública estão começando a incluir a preservação da fertilidade como parte dos cuidados oferecidos aos pacientes com câncer, mas essa realidade ainda está longe de ser universal.
Além do acesso, outro desafio é a necessidade de conscientização. Muitos pacientes e profissionais de saúde ainda desconhecem as opções de preservação da fertilidade, o que limita a possibilidade de escolha. Campanhas educativas e treinamentos específicos para profissionais são importantes para garantir que todos os pacientes com diagnóstico de câncer recebam informações completas sobre as opções de preservação da fertilidade.
Considerações Finais
A oncofertilidade representa um avanço fundamental na medicina, oferecendo a pacientes que enfrentam o câncer a possibilidade de planejar um futuro com filhos. A preservação da fertilidade não apenas amplia as opções reprodutivas, mas também ajuda os pacientes a manterem a esperança e a qualidade de vida após o tratamento oncológico. Ao fortalecer o diálogo entre pacientes e equipe médica, é possível garantir que todas as alternativas sejam exploradas e que cada pessoa tenha a chance de tomar decisões informadas e personalizadas sobre seu futuro reprodutivo.
Sobre o Dr Giuliano Bedoschi
CRM/SP 130571
Diretor científico da SBRH
Doutor em ciências médicas pela FMRP-USP
Ganhador do prêmio CAPES de teses 2019
Referências
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